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01:17查看AI文稿AI文稿通过刚才我给大家讲解，包括读的那句话，然后就是从里边啊，可以提出就是我们 r c 一 是回顾回溯性啊，就是针对已经发生的不良事件已经发生的。第二个话就是系统性的啊，系统性的话就是我们要去找我们医疗机构或者是我们护理作业过程中流程上、 系统设计上存在的风险漏洞，不针对个人啊，就是我们就是从相当根本原因分析嘛，我们要从系统上去完善我们的整个 啊作业流程和框架哈，然后这就系统性、回溯性、系统性。然后第三个有个预防性啊，就是说通过我们本次的不良事件分析的话，然后找出这个发生的原因，然后提出相应的改善对策，然后预防未来事件的再次发生啊，这个的话其实就是一个呃， 我们去开展二十一的一个目的啊，对吧？你发生了一次不良事件，比较造成患者死亡了啊，或者是重大的这个医疗事故了，然后我们通过这个分析要防止啊，或者预防下次发生，对吧？这次的话我们能找到原因啊，该规则规则啊，这个，但是最主要的是什么？最主要的就是我们要 那个从系统和从流程上进行完善啊，下次的话有可能不管是谁啊，不管是其他人，争取保证不在其他人身上发生，对吧？所以他也有预防性的作用。
08:39查看AI文稿AI文稿跟大家聊一下 i d t 啊，就是系统性错误啊，刚才这个系统性错误跟大家已经说了啊，就是不良的技术安排，就是组织因素或行政决策所造成的延迟发生的不良后果，然后通过异常事件判定数啊，或者决策数都可以啊，分析法啊，然后来评估释放事件是否由系统造成的，然后 这是我们常用的表啊，这个表的话，大家应该是我觉得在书籍啊，或者是在 网上啊，有这种案例的话，大家应该都看过哈，都看过哈，但是下边我跟大家说一下哈，他怎么去用啊？ a、 d、 d 评估是一个 根据流程图对吧？是一个流程图哈，然后有开始有有结束啊，也有在这个地方的结束，然后也有最终的结束，然后如果在这结束的话，那就是判定本次事件是系统问题啊，然后如果是比如我到这终止了， 那这样的话就是说是个人人为的因素，然后我们的话直接就进行这个，这个就是比方说人员的一个一个一个处理就可以了啊，就没有必要进行 rca 了。但到这啊，就证明我们本次事件是一个系统事件，我们需要进行 rca 评估哈，然后的话它是公平且一致的显示相关的个人， 然后把焦点集中于组织系统，而非指责个人啊，然后跟大家一说啊，然后四个方面啊，他就是检视啊，或者是我检查啊，四个方面，第一个是不是可以伤害， 可以伤害啊，这个地方跟大家说哈，所有的这个地方是和患者没有关系的，和患者没有关系，大家不要把重点放到患者身上啊，我们是检视的，我们医院的系统，医疗护理系统啊，你 给大家举个例子哈，之前有啊，我记得之前有个粉丝问我哈，就是，哎，老师，我做了一个这个患者跌倒的，做了一个患者跌倒的啊，然后这个跌倒就是患者的因素，和我们没有关系啊，患者年龄大或者患者这个我们宣教东西他不知道，然后的话注意事项他不注意，他跌倒了， 好，然后这个时间啊，如果是比方说我如果哈，如果正常这个我把这个行为啊，或者是第一个哈，可以上岸检测。我如果是直接说针对患者的分析的话，那我直接终止了， 对吧？那就是他他自己的吗？他自己不小心吗？他自己的原因吗？或者你到第二步他是否有健康或者药物滥用的情况，那他肯定有啊，对吧？ 住院，然后的话有可能我们的这个患者比方说用药了，或者年龄大了，或者他本身自己他肯定是有这种问题的，对吧？所以的话，如果我们把这里边这四个方面我们去分析，然后我们如果把它放到 患者角度，并且如果很很容易哈，就一下子把它放到患者角度，那样的话就有问题啊，那样的话就有问题。所以的话这四个方面大家要把重点要把方向放到医护角度，医护的角度啊， 啊，第一个可以伤害啊，检测此伤害是否为虚造成，比方说患者出问题，先先看看是不是护士是故意造成的不好结果，对吧？是比方说我这个患者这种死亡了，或者是这种呃，重大的啊伤害的话，那我评估的话就是先评估护士是不是故意的或者医生，对吧？是否是虚意的？ 如果是的话，好，那我就那个啥，比方说这个医生护士本来本来是有这个问题哈，是故意做的，我最终调查出来，那就是考虑对他自己进行一个惩治了，停职了或调职和做做那个呃， 职业的健康评估，大家看下边就行哈，就往这走，如果不是好，再看第二个啊，就是是否有健康或者药物滥用问题，然后这个问题的话也是针对的我们的 医护人员啊，不要去往患者身上走啊。然后也是如果他有这个健康或者是已知的疾病了，或者其他的让他焦虑，他抑郁啊，他这个身体，这个比方说这个这个这个，嗯，就是有健康的问题，对吧？那这样的话我们也是， 如果是的话，我们也是哈往下走，然后如果一他没有刻意，二他也没有滥用药物，然后再看，对吧？然后看他这个行为是否偏离了已有的安全规范， 对吧？就是我们因为我们做任何事情，正常科室里边是有标准化流程和制度的吗？对吧？然后如果是他没有偏离啊，就是他没有续业，然后他也没有药物滥用，并且他也没有偏离我们的作业流程， 然后再看他，再看第四个，就是其他人在这种情形下有没有发生类似的问题，如果其他人也有， 那我们证明就是系统的问题啊，我们经常看说不是蓄意的身体和健康没有问题，然后他也按照标准化作业流程去做了，然后最终在其他人身上他也是也有这个问题的，就是不是单一人员的，然后这种呢，就是系统问题啊，然后还有其他的哈，比方说他 让他行为是否偏离了这个作业有可能偏离了，偏离了以后我们还去判定其他的哈，判定其他的一样。但是单一事件啊，我们针对单一事件，我们的这个表啊，先跟大家说一下，这个表不是，不是什么 我们这个表不是说就是固定的啊？我看很多哈，包括网络模板啊，包括大家去做经常有什么问题哈，就是说大家会，大家会把这个表直接复制上、粘贴上啊，包括书籍上的案例哈，包括书籍上的案例，包括网络的模板，这个表是一成不变的， 我不知道大家有没有发现啊？是一成不变的，然后这种方式的话就是错误的啊，我们这个，我们这个图的话，正常是根据我们事件啊。再说这个图正常的是什么？正常的是我们已经把事件调查完了以后， 原因你可以不分析啊，但是的话，我们正常的是把整个事件分析调查完了以后，我们才去画这个图了啊，不是说一上来我什么都不知道，我就画这个图，虽然我们现在就是说他体现的步骤和流程啊，是在我们的前就是这个事件结果 完了以后我们直接去画，但是他的逻辑哈，是我们对整个事件已经很熟悉了啊，怎么发生的，怎么回事，了解清楚了再去画这个图，明白吗？正常是这样，并且每不同的事件，他的这个 这个线的走势是不一样的，明白他，比方有时候他偏离了，有时候是没偏离的本次事件，对吧？并且是对单一事件，然后这条线的话是唯一的，所以 这条线是需要我们自己画出来的，明白是需要我们自己画出来的，比方说我这次事件就是这么过来的，然后也有可能比方说这么过来的，也有可能 这么过来的，对吧？这个的话是根据我们的这个事件的过程发生过程啊，根据实事求是的态度画出来的啊，不是说走到哪把这个图一贴就 ok 了啊，那不是说走到哪把，这个图大家还是没明白，明白怎么用啊？这个地方大家一定要知道哈，就是说 a、 d、 t 评估啊，我主要是评估的这四个方面啊，然后的话也有可能往下走，也有可能往左走，然后最终的话，我要看根据我的事件的过程哈，我事件整个事件的发生的 这个过程，我看看最终是不是我们的系统问题就 ok 了啊，然后这是 ad 评估，然后再一个我想跟大家说的是什么哈，就是说这个个人伤害啊，就是刚才咱说的哈，比方说有可能是患者，有可能是护护士个人，这个比方说咱技能不足，然后的话有可能咱说，哎，就是这个 护士 a， 比方发生了，然后护士 b、 护士 c 都没发生啊，有可能这种事，对吧？但是就是说咱说的这种系统因素啊，或者个人因素的话，这个概念的话，我个人觉得还是个相对的 啊，就和咱之前聊到原因啊，给大家加问题解析，评判圈聊到这种原因啊，表面原因，根本原因，所有这种描述哈，和这种课题其实都是相对的，大家想哈，如果护士专业知识不足，其实我如果往系统上想也是可以的，对吧？ 他如果是比方说，那就是你培训或者流程或者监管有问题啊，包括如果护士这个疲劳了，然后也是我们科室内部，比方说你这个东西没有评估，也没有反馈渠道啊，或者是甚至比方说护士长或者领导对这种别人提出来了，有可能你反馈不及时，所以这种疗法哈，这种就是说 表面原因、直接原因、根本原因啊，包括我们说的这个地方，跟大家讲的说这个系统事件 这些东西都是相对来说，都是相对来说的，没有绝对的，没有绝对的哈。所以大家这个地方可以 可以去，可以可以作为一个思考，可以作为自己的一个思考哈。如果从做报告角度，大家就知道我画出这个事件来，我找出来，然后把它判定为系统事件就行了啊。但是真的去分析去，去想一个事的话，那他这个，这个，这个， 嗯就是系统事件啊，或者个人原因这个东西的话，就是没有那么明确的界定，我个人觉得是没有那么明确的界定的，好吧？然后大家，如果大家如果有有有有其他想法，可以在公屏上打出来啊，一会讨论。
01:26查看AI文稿AI文稿有一种事件，转瞬即可诱发重伤，堪称老年住院患者隐形利刃。如何通过 rca 根源整改，住牢安全防线？今天就让我们了解一下。首先，住院跌倒有三大危害，高激发损伤率、高医疗负担以及高互换纠纷风险。易 诱发骨折、病情恶化，患者身心负担直线飙升。老年人占住院跌倒人群百分之八十三，在严重程度的贫病里需要用到。在 在这个过程中，要组建 l、 c、 a 小 组，个人各司其职，同时要制定活动计划，更有效的进行分析。跌倒是指患者在医疗机构的任何场所，突然或非故意的停顿，倒在了位置更低的地方。 事件分析时可以使用列表示，这可以更好的进行分析。我们也可以找出近端原因，以此确定根本原因、 隐患。前置管控、根源闭环整改，精准评估，家属协同，逐步完善过程。可以从不同角度分析，以此进行效果评估。 踊跃落实跌倒风险，分层筛查，改进对策方案，加强跌倒风险识别，落实四重防控对策，常态化智控督查，构建跌倒风险全周期闭环管理体系。检查力度加强。认真评估。学习更多医护知识，关注善强医护 ppt 的 团小户！
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04:37查看AI文稿AI文稿假设市前我们也做了风险识别了，市中我们也用了五 s t p s 提高效率，甚至我们也用了平管圈来解决这些小问题了。好了，可是有一天我们还是很不幸的到了事后发生了大错，我们真的把药发错了，给病人，病人怎么样不服产生的状 重大的这个医疗的这个纠纷事故。好，那到了事后这个严重影响到我们医院的名声，影响到我们医院的运营嘛，那但是呢，我还是得做管理，因为我至少希望借由这次的管理，让以后这个不良事件不会再发生嘛，所以这个时候我们就会使用到 rca 根本原因分析法，我来去用这个方法来去分析我们这次所产生的不良事件， 好来找出到底造成的这个不良事件，好，到底呢？我们这个事件今天会发生，到底是在整个流程里面有哪些漏洞的产 生啊？那这些漏洞就是一环扣一环，所以最终造成了这个不良事件的发生啊，因为如果不良事件不断在发生，那么也会影响到我们的运营，甚至在我们的等级评分里面都 要求我们要做不良事件的管理啊，所以在事后我们要懂得运用 rca 这样子的方法来杜绝不良事件的一个再次发生啊。所以因此呢，我们在运营过程中，对于流程的管理应该要从顶层就做好设计啊，从他的事前啊，从他的事中以及他的事后，我们都应该要有流程主动优化的 一个机制啊，那才可以确保我们的运营的效率啊，既符合我们的这个效益，也符合我们的患者的安全啊， 所以这个我们的大家应该都有知道，上过我们赵老师的课程，对，我们赵老师就不断在强调，即使整个运营的质量大质量观也包含整个的医疗的质量，大家都是一起的，其实整个的逻辑啊，都是互通的啊，都是互通的， 但是各位就要理解，未来要做好我们的运营管理，各位应该还要了解我们的事前啊，以及事中的五 s t p s 以及事后 r c a 等等各项工具的应用，那才可以真正达到这个运营改善的一个目的啊。好，所以最后我就在这里帮大家简单的复习一下医院高级质量管理师能力提升实操训练来了， 本次实操训练详情请咨询客服。现代医院高级质量管理师资格证书研修班在上海举办，开课时间，二零二六年五月二十日，课程分三的阶段，共计十五天，本课程将能全方位的提升你的质量管理能力。 下面是课程八大要点，一、学习第一阶段，先了解各种质量管理工具的正确选择与应用，针对不同类型问题，知道如何选用正确的质量管理工具。二、接着了解流程管理，清楚医院流程与组织结构及工作设计的关系，并具备让医院流程得到改善的能力。 三、在流程管理中要学会运用一系列置管工具来有效的提升效率，保障质量，预防风险，并实现组织的精细化管理。医疗失效模式及效应分析 h f m 也在医院运营管理中的实践应用，这是一种前瞻性风险管理工具，通过识别潜在的失效概率和严重程度，设计并实施预防措施，以降低医疗过程中的风险。 灾害脆弱性分析 h v a。 在 医院运营管理中， h v a。 帮助识别可能影响医院运营的重大灾害，如自然灾害、公共卫生事件等及其对关键服务和设施的影响。丰田生产模式 t p s。 在 医院精细化管理中的应用是一种精密生产理念。 p p s。 强调消除浪费、持续改善和创造更多的顾客价值来优化流程，提高患者满意度。五、常法五 yes 在 医院环境中，五 s。 有 助于提升工作效率，减少医疗差错，保障患者安全。根本原因分析 r c a。 当出现医疗差错、患者安全事件或其他流程问题时，使用 r c a。 工具分析，找出根本原因，避免事件重复发生。团队资源管理 t r m。 关注如何优化团队协助，充分发挥个体与集体的优势，以应对复杂、高压力的工作环境，只在提升团队的整体效能，尤其是在紧急医疗事件或大型手术等需要多部门协调工作的场合。四、在如今追求高质量发展的背景下，信息科技在医疗质量改善的应用尤为重要，借此机会深入了解一下信息科技与医疗质量的关联，以及在医疗质量改善中的应用。五、设置循证医学课程 主要是让大家了解循证医学的概念及实施步骤、循证医学与医疗质量改善的关系，并应用循证医学制定临床医学照护策略。六、为今后医院能够顺利通过等级评审， 我们前瞻性的规划了等级医院评选内审员构建和科研研究及评选要领课程，帮助大家全面了解评选流程，深入理解评选标准，切实掌握评选的方法与技巧，从而为医院迎接等级评选做好扎实的准备工作。七、在质量管理众多能力中，个人领导力和管理素养也不可或缺。领导管理与团队建设、生化对团队建设与写作艺术的理解，为个人职业发展与组织效能提升注入强大动力。 最后是全面理解医疗质量战略规划、医疗质量战略规划及驱动，深入剖析战略规划和质量管理的相关性，学习制定医疗质量战略的方法，以及学会运用 b、 s、 c 等绩效管理和沟通方式来驱动质量管理机制的流畅运行。我们实操训练营当然少不了实操啦！医疗质量管理工具作业汇报和医疗质量与病人安全培训计划汇报，升华了我们对医疗质量管理理论的认识， 更提升了运用各类工具与方法解决实际问题的能力。高级质量管理式课程自推出以来，始终以其专业、深度、实用导向和与热烈追捧， 该课程已成为医院质量管理人员提升专业能力、推动医院质量管理现代化进程的首选。我们诚挚邀请更多致力于提升医疗服务质量的专业人士加入，共享这场知识盛宴，共筑医疗质量管理的美好未来。关注医管通视频号，了解更多专业知识，欢迎大家多多转发评论加关注哦！
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