uptodate有电脑版吗

呃，这一期给大家讲一下，在我们周更新之后，假如我们一些过期的海图没有删除的话，呃，在我们检查这个 chat n c update report 的 时候，可能会就会在这个 summary 里面显示一些有几张那个 not up to date， 然后在这个 pic 检查的时候，就需要费口舌去解释，然后你为了避免不必要的麻烦，我们就在这个发现这个没有 up to date 的 时候，呃，然后我们就把这个点击 date， 呃，在这里就可以找到这个具体哪一张没有更新，然后把这个图号抄下来，就是这个图号用白纸这一张纸抄下来之后呢，我们点击 chart chart file， 然后 great 这些对话框弹出的对话框全部选 yes， 呃，到达这个界面之后呢，我们就 选择这个 system chat， 然后在这里就会找到我们的具体哪一张没有更新，然后在这里选中它，然后这里有一个 edit， 然后编辑，然后点击 delete， 然后这张海图就从我们的海图机里面删除掉了，然后我们的更新记录中也就不会再有这个 notepodate 的 记录了。 呃，还有一种更加快捷有效的方法，我们点击退出，退出这个系统之后，我们点击这个 n c n c l s c s portfolio 这个文件编辑这个功能， 然后在这个界面当中，我们点击 tour option， 然后点击这个， 然后选中 s 六三这个 a v c s， 我 们 delete 所有的这个 permit， 然后将我们最新一期的周更新里面的 permit 重新导入一遍之后， 啊，那些没有更新的海图也会随之而消失，然后继续再重新导入一遍这个我们的周更新在这里直接也可以在这里直接导入啊，这样子的话会更加方便快捷一点。 呃，我这里因为，呃老在这个波斯湾，还有这个印尼洋这边跑，所以这些过期的海图我都没有删除，因为在编辑航线、设计航线的时候，这些都有一些参考意义。 呃，至于大家习惯，呃这个过期的全部删除的，那随你。

糖尿病酮症酸中毒，简称 d k a， 这可是个狠角色，他和他的兄弟高肾性、高血糖状态 h s 经常一起搞乱，有时还混搭出一种新潮的血糖正常型 d k a。 今天咱们就来拆解一下怎么对付这个急性并发症。治疗的第一步就是给身体补水补钾， 别小看这一步， dk 患者往往脱水严重，血容量不足，渗透压高得吓人，所以上来就得用等张溶液，比如生理盐水或者乳酸林格试液，快速破溶。但速度要把握好，休克的猛冲，没休克的稳推，关键是别让渗透压降的太快，不然可能引发脑水肿。 补液的同时，钾离子也得跟上。虽然抽血一看，钾可能还挺正常，甚至偏高，但身体里早就缺的厉害了。只要尿量够，血钾低于五点零毫当量每升，就得开始补。 特别注意，如果血钾低于三点五毫当量每升，千万别急着用胰岛素，先把钾补到安全线以上，否则胰岛素以上钾往细胞里跑，心率失常就可能找上门了。 现在主角登场，胰岛素！记住这个黄金法则，血钾大于等于三点五毫当量每升时，立刻启动静脉输注。剂量呢， 中重度 dka， 普通胰岛素零点一单位，每千克每小时是个不错的起点。目标是啥？让血糖每小时下降五十到七十毫克每分升？如果低一小时没达标，先检查是不是针头堵了，或者过滤器吸走了胰岛素，确认无误后尽量加倍。 当血糖降到两百五十毫克每分升以下，就要小心了，这时候容易低血糖，得在输液里加点葡萄糖，同时把胰岛素减半，变成零点零五单位每小时。对于那些没啥并发症的轻度 dka 患者，甚至可以考虑皮下打速效胰岛素，但前提是有人盯着血糖仪得靠谱。 还有那个血糖正常型 dka， 别忘了加葡萄糖胰岛素其实剂量也得温柔点，除了补液和胰岛素，还有些边角料得处理一下。碳酸氢钠现在基本不推荐常规用，除非 ph 调到七点零以下，或者血钾高到离谱， 补磷也别瞎补。除非血磷低到一毫克每分升以下，否则没啥好处，还可能带来低钙低镁。监测是重中之重，血糖、电解质、 ph 值这些都得勤快点测。 想看同体变化，测杯塔抢丁酸最直接，或者算阴离子间隙也行，千万别用尿酮式纸或者消普研法来监测缓解，那玩意儿对杯塔抢丁酸不敏感，结果可能误导你。什么时候算缓解了呢？记住这几个数字，杯塔抢丁酸低于零点六毫摩尔每升，或者阴离子间隙小于十二毫当量每升。 ph 大 于等于七点三，或者碳酸氢根大于等于十八毫摩尔每升。血糖低于两百毫克每分升都满足了，才算真正搞定。 治疗过程中，并发症是潜伏的敌人，最常见的就是低血糖和低甲血症，尤其是血糖降到两百五十毫克每分升以下，加葡萄糖后还有个 double 脑水肿，虽然成人少见，但一旦发生，后果很严重。所以纠正渗透压一定要慢。另外，用等张盐水补液时，可能会出现高律性酸中毒。 别慌，这通常没啥大不了的，当患者情况稳定能吃饭了，就要从静脉过度到皮下注射胰岛素了，这个切换要平稳，不能突然停掉静脉胰岛素，否则容易反弹。选哪种胰岛素方案？基础加餐时是主流，但要注意刚从 dka 恢复的病人，别急着用德骨或者 u 三百肝经这种超常效的，他们起效太慢，需要几天才能稳定。

欢迎紫气东来回到课堂，我们直接来看一个挑战生命极限的案例。二零一一年，阿尔卑斯山一位五十七岁的女性在暴风雪中失踪，救援队近四小时后找到她时，情况极其危急， 颈动脉搏动微弱，几乎无呼吸。更糟糕的是，就在搬运过程中，他突发心搏骤停，在深雪中，常规的 c p、 r 根本无法进行。救援队采取了一种极其罕见的策略，一分钟全力按压，一分钟徒步搬运，艰难行进了一公里多，最终他的体温低至十六点九摄氏度， 经过长达三百零七分钟的复苏，奇迹般的恢复了自主心跳。这个案例最核心的启示是什么？是低温本身具有强大的神经保护作用， 这颠覆了我们对死亡的传统认知。在急诊领域，有一句非常重要的原则，除非病人变暖且死亡，否则不算死亡。对于那些没有明确致死性外伤、血钾又没有极度升高的低体温心搏骤停患者，我们的底线应该是坚持复苏，直到体温回升到三十到三十二摄氏度。 这个案例告诉我们，不要轻易放弃，低温状态下的生命体征可能比我们想象的要脆弱的多，但也蕴藏着巨大的潜力。 接下来是救援操作中的一个关键点，也是很多救援失败的常见原因。避免所谓的救援性循环骤停，简单说就是千万别让中重度低温患者站立或行走。为什么？ 因为低温下心脏极其敏感，任何粗暴的扳动，或者患者自己，哪怕是很轻微的肌肉用力，都可能导致外周冰冷酸性血液回流到心脏，引发一种叫做温度后降的现象， 这种现象会直接导致心脏停跳，或者出现毁灭性的恶性心律失常。所以搬运必须极其温柔，像对待易碎品一样小心，这不仅是技术要求，更是对生命的尊重。 评估循环状态时，低温会给我们带来一个很大的迷惑，大家知道血管收缩是低温的一个典型反应，这意味着什么？意味着外周脉搏变得非常非常难摸到， 很多经验不足的医生或者急救人员很容易在这里犯错，可能只摸了十秒没摸到脉搏，就武断的宣布心跳停止，然后开始除颤或者用药， 这是绝对错误的。指南明确要求在低温情况下必须进行至少一分钟的中心脉搏评估，比如颈动脉或骨动脉。如果条件允许，首选床旁超声来确认心脏是否有活动，多给一分钟可能就是生与死的区别。 关于药物使用，传统的 a、 c、 l、 s 指南在这里需要修正。温度是硬指标，当核心体温低于三十摄氏度时，肾上腺素和安眠酮这类常用药物往往效果不佳，甚至可能因为代谢减慢而蓄积中毒，所以这个阶段应禁用。 如果此时发生失颤，除颤尝试次数也要严格限制，通常不超过三次。只有当体温升到三十到三十五摄氏度之间，肾上腺素的给药间隔才能从常规的三到五分钟延长到六到十分钟。记住，温度决定药物的选择和剂量不能想当然。 预后判断方面，血钾水平是一个非常关键的指标，当中心静脉血钾浓度超过十二毫摩尔每升时，这通常是一个非常不好的信号，它往往提示着细胞层面已经发生了不可逆的损伤。在这种情况下，即使我们竭尽全力进行复苏，成功的可能性也会大大降低。 因此，监测血钾水平对于我们判断患者的预后以及指导后续的临床决策具有非常重要的意义。当然，这只是众多因素之一，但绝对是重中之重。 最后，我们来看看最优的富翁选择。 e c l s， 也就是 e c m o。 对 于心搏骤停或循环极度不稳定的重度低体温患者， ecmo 简直就是救命神器。它可以提供非常高效的体外循环和养和支持，同时还能精确控制富温速度，速率可以达到每小时七到十摄氏度，远超传统方法。 一旦患者自主循环恢复，也就是心跳重新跳动起来，我们就要立即减慢负温速度，维持二十四小时的轻度低温，大约三十五摄氏度左右。为什么要这样做？因为轻度低温能够进一步保护大脑，减少再灌注损伤，从而改善神经功能。愈后。

我来给你们撒了我来给你们撒了。还带吧？哥，阿南那种房坑什么？如果能，阿南我可以冲的吧？包括他可以冲的吧？包括他可以坑什么等的什么呢？有吗？有了有了有了有了，我们刚才没没没好的了。

同学们上课，今天我们来上一堂硬核的护理微课堂，内容呢，就基于最新的临床指南文献，咱们来好好掰着一下。教科书里提过，但临床上却足以致命的一个认知误区。这个问题你先别急着回答， 我直接告诉你，根据文献，你要是想都不想，就把这个遗嘱给执行了，那这一泵胰岛素下去，可就不是在救人，那简直就是在把病人往悬崖边上推，这是一道真真正正的送命题！ 好，我们现在就来看一下，为什么这么一个看似常规的操作，在最新的指南文献里会被列为最高级别的警示，是咱们护士绝对不能踩的一个临床大坑。 来，都敲黑板了啊！所有同学都把这句话给我刻在脑子里，文献的核心观点是什么？就是 dka 就 治的主场战，根本就不在血糖仪上，而在于你能不能维持住水电节制的平衡。 光知道盯着血糖降，那是新手才干的事儿，能稳住整个内环境，那才是一个合格的 i、 c、 u。 护士。为什么要这么反复强调？你看这个数字就明白了，文献里白纸黑字写着呢， d、 k、 a， 一 旦病发，脑水中死亡率高达百分之三十， 这可不是一个冷冰冰的统计数据啊！这意味着什么？意味着每三个这样的病人，就可能有一个因为处置不当而没命！ 这个责任你担得起吗？我们谁都担不起！好了，接下来咱们就进入今天的核心考点，我把文献里提到了几个绝对的红线数字给你们列出来了。听好了，这几个数字不是给你们拿来参考的，是要求你们必须像肌肉记忆一样牢牢刻在脑子里的， 你要是记不住，就没资格进 icu 看这里，血钾低于三点三毛摩尔每升，这就是第一条，也是最最重要的一条红线。 文献强调，只要看到这个数字，任何关于胰岛素的医主都必须立刻马上被暂停。我再说一遍，这不是一个建议，这是操作的绝对底线。为什么说它是送命题？道理其实很简单，你想胰岛素会把血液里的假离子硬生生给赶到细胞里面去， 病人本来血价就低了，你再用胰岛素这么一推，血价瞬间就掉到警觉线以下，直接就可能诱发恶性心理失常，甚至心脏骤停。 所以说，这个考点考的是病人的命，也是在考你的职业执照，明不明白？还有这几个速律，这些是文献给出的标准化参数，也是咱们日常操作的及格线。胰岛素的起始剂量是多少，血糖每小时应该下降多少，都必须严格控制在这个区间里。你给快了或者给慢了，都说明你的护理评估不到位。 这里是另一个必考题。很多新手到这就懵了，当血糖降到二百毫克每分升这个坎的时候，为什么我们反而要开始补葡萄糖呢？ 记住了，咱们的最终目的不是降糖，而是纠正酸中毒。加葡萄糖是为了让胰岛素可以安全地继续工作，把通体彻底给清除掉。你要是不理解这一点，那 dka 的 护理你就算还没入门呢。要知道，光会执行遗嘱，那只是基础。 一个优秀的 i c u 护士，更重要的角色是一个敏睿的哨兵。文献特别强调，我们必须死死盯住几个关键的预警信号，抢在病情恶化之前拉响警报。这三点就是你们以后床边交班的时候必须重点交接的内容。 格拉斯哥评分一旦低于八分，就意味着病人的气道马上就要保不住了。尿量每小时要是少于五十毫升，那你补钾就得慎之又慎。病人一旦开始跟你说头疼或者变得越来越嗜睡，就要高度警惕脑水肿这个最凶险的并发症。我再把 gcs 低于八分这一点啊单独拿出来说。 文献建议，一旦出现这种情况，你的第一反应绝对不是我再观察观察，而是立刻报告医生，评估气道保护。任何的犹豫和拖延都可能导致病人窒息，这是你的责任，也是对生命最基本的敬畏。好了，最后一部分，我们来总结一下， 基于这篇新文献，咱们过去有哪些老习惯，老黄历是必须扔掉的，以及新的护理标准到底是什么？ 这个坑我敢说几乎所有新手都踩过，很多老代教可能还会习惯性的让你去看尿酮试纸，但是最新的文件明确指出了这是一种过时而且错入的方法。为什么？因为它测的同体不准，常常会给你一种越治越糟的假象。 所以记住了，新的金标准是计算阴离子间隙，或者直接确定写碑它抢丁酸，可别再被一张小小的试纸给骗了。好了，今天的课就浓缩成这三条铁律也。这是 dka 病人的护理执行单。 第一，先看甲再动弹，血价低于三点三，胰岛素坚决不动。第二，监测要看阴离子间隙，不是看市值，别被假象迷惑。第三，警惕三大信号， gcs、 尿量、神志，任何风吹草动都要警觉，这三条必须给我变成你们的肌肉记忆！ 都记住了！这些就是基于最新文献的护理新标准，在临床上，我们护士就是病人最后的那一道安全防线，都记住了吗？好，下课！

呃，我们来看看这道题，他说呢，就是需求是什么呢？是这样的，就是，呃，我们这里有一张表，这张表里面会告诉你哪个员工得了奖，好，然后第二张表，他是说你的这个，嗯，就是每个员工都会有工资吗？对吧？ 然后他想让你说，就是如果说一个员工得来讲，那他的工资应该要去乘个一点一倍，就这个意思，所以说你 update， 然后你谁呢？你应该是 update 的 这个 salary 这张表，对吧？ salary 这张表，然后你要 set 什么？你要 set 一个字段，等于是我们的 salary， 呃，等，等于什么呢？对吧？等于是你的这个它是什么？应该是等于是 salary， 对 吧？ salary 去乘个一点一，然后 will 一个什么？然后再 will 一个就是你的，呃， from you 的 to date， 对 吧？等于什么？九九九九零幺零幺。 你要同时满足什么呢？同时满足你的这个就是你的这个员工的一个编号吧？他应该在一个区间里面，就是 select， 什么？ select， 你 的这个就是 e m p number 啊，你要 from 一下你的这个，呃，就是 e m p 的 一个 bonus， 这张表，对吧？ 看一下，嗯，可以跑着的。这就是我们的思路，就是很简单，我们做两件事情，第一件事情筛选出应该加薪的员工，第二件事情对这些员工进行加薪。呃，逻辑就是这样的。