急性疼痛管理小组apS流程图

哎，你有没有过这种经历？好端端的，肚子突然一阵绞痛，整个人都蒙了，这到底是昨天晚上小龙虾吃多了，还是身体在拉响什么严重的警报啊？别急，今天啊，咱们就一块来学学怎么破解这些来自我们肚子里的神秘信号。 好，那我们直接进入正题，不管你是去急诊还是看门人，医生见到你问的第一句话，十有八九就是这句。 你可能会觉得奇怪，不都是肚子疼吗？有那么大区别，区别可太大了，因为啊，你疼的那个具体位置，就是咱们解开谜团的第一把，也是最关键的一把钥匙， 这就是咱们这次腹部探险的路线图。待会呢，我们会先搞清楚这个谜团是怎么回事，然后学习怎么画一张自己的腹部地图，接着就一层一层的去探索上中下三个区域，看看都住了哪些邻居。 最后，我们再揭秘一下，疼痛有时候是怎么骗我们的。没错，面对一团乱麻似的腹痛，其实是有解法的，这个解法就是学会看懂我们自己身体的这张地图。 这玩意啊，就跟咱们手机里的脑导航一样，是个身体自带的 gps， 能帮我们把问题定位的准准的。 来看这张图就是医生们都在用的专业工具。腹部九分图，你看它就像一个井字格，特简单，就把我们的肚子清清楚楚的分成了九个区 别。小看这张图，它可是我们的破案关键，有了它，我们就能把一个很模糊的哎呀，我肚子疼变成一条条特别具体，特别有用的线索。 好，那我们的导览就正式开始了，第一站，我们先去楼上看看，也就是我们的上腹部，你可以把这想象成一栋大楼的顶层，住着好几个关键部门，都管着大事呢。 来，我们先把注意力集中到地图的最上面，这一排从右到左，分别是右上腹，正中还有左上腹，咱们就一个个街区的来逛。 首先是右上腹，这住了两位劳模邻居，一位是咱们身体的解毒工厂肝脏，另一位是帮我们消化油腻食物的胆汁仓库胆囊。所以啊，要是这块疼，医生首先就会怀疑是不是肝脏或者胆囊发炎了，长石头了，甚至是更严重的问题。 但是啊，最有意思的地方来了，有时候这里的疼痛信号并不是本地居民发出的，而是一位神秘访客。这问题啊，可能根本就不在肚子里，而是来自楼上的邻居，你的肺，甚至是你的心脏。 这个现象我们后面会好好聊聊，他叫牵涉痛好。我们往中间走，来到上腹的正当中， 也就是我们常说的心窝这个位置。这块地盘的主人就是我们的胃和胰腺，所以胃溃疡疼啊，甚至是胃穿孔这种要命的疾症，还有那个非常凶险的急性胰腺炎。疼痛的阵中通常都在这里 划重点了啊，大家一定一定得记住，这里的疼痛同样可能是一个超级会骗人的伪装者。 很多时候，心肌梗塞的典型信号就表现为这里剧烈的疼痛，让人误以为只是普通的胃痛，所以说，千万别把心窝疼不当回事。 最后，我们来到楼上的左边，这住着一个平时特别低调的器官，脾脏，它就像我们身体里的一个血液过滤器，虽然它不爱出风头，可一旦受到外伤破裂或者血管堵住了，发生梗死，那引起的疼痛也是相当剧烈的。 好了，楼上我们逛完了，现在下到一楼大厅，也就是我们腹部的中心地带，这里可热闹了，就像一个城市的交通枢纽，各种重要的管道线路都在这交汇 来。我们把地主的焦点移到中间，这一行走廊的下一站就是肚脐眼周围，还有他两边的腰部区。咱们先看正中间肚脐周围， 这里是小肠的主场，我们吃下去的东西主要靠它来消化吸收，所以要是肠子打结了，也就是我们说的肠梗阻，那疼的地方一般就集中在这。 另外给肠子输送营养的那些重要血管要是堵了，也会在这引发要命的剧痛。再看看肚脐两边，也就是我们后腰的这个位置，这主要是谁的地盘呢？是肾脏和输尿管。 所以如果你感觉腰上像是被刀割一样疼，而且这个疼还一个劲的往下半身跑，那八九不离十就是肾结石这个小东西在里头捣乱呢。 好了，我们的旅程马上就要到终点站了，现在我们来到了地下室，也就是结构最复杂的下腹部，这里的器官挨的特别近，所以强光也更加多样化。 大家请看地图的最下面这一排，这就是我们这次探险的最后一个区域了，包括右下角、正下方和左下角这三个部分。 说到右下腹，那最出名的住户必须是阑尾啊。经典的阑尾炎，那个疼法特别有意思，它会千疮大挪移，一开始可能是在心窝或者肚脐眼周围疼，过了几个小时就考了右下腹这个固定的地方安家了。 当然，对女性朋友来说，右边卵巢或者输卵管出问题，疼的也是这个地方。到了下腹部的中间和左边，那情况就更复杂了。 大肠的另一段在这有一种叫气滞炎的病，就特别喜欢在左下腹搞事情。除此之外，我们的膀胱还有女性的各种盆腔问题，比如盆腔炎、宫外孕等等，都会在这片区域保健。所以你看这块的邻里关系是相当复杂。 好了，咱们把腹部区都逛了一遍，现在呢，咱们得回过头来聊聊整个话题里，最关键也最容易让人搞错的一点，那就是疼痛有的时候是个大骗子， 你觉得疼的地方可能根本就不是出问题的地方。这种现象在医学上就叫千事通，说白了，就是咱们的大脑理解错了。打个比方， 从心脏来的神经信号和从上腹部来的神经信号，可能都走了同一条神经高速公路去大脑汇报工作，大脑一忙，就有点分不清楚这信号到底是谁发的，结果就把心脏的问题错当成是胃的问题了。 更让人想不到的是什么呢？是有些肚子疼，你把里面翻个底朝天，也找不到任何一个器官出了毛病。 为啥？因为他压根就不是某个器官的问题，而是整个身体系统出了状况，比如说严重的糖尿病，或者一些风湿免疫病，都可能通过腹痛这种形式表现出来。那么了解了这么多，到底对我们有什么用呢？ 这张地图不是让你拿着它给自己看病，千万别，它是让你变成一个更会沟通的病人。你想想，下次你再去看医生，你不是说我肚子疼，而是能准确地告诉他，医生我右下腹疼了三个小时，是那种持续的闷闷的疼， 这一下子就给医生提供了最有价值的线索，能帮他更快的做出判。所以啊，今天咱们讲了这么多，最核心的一点就是要学会倾听你自己的身体。这张腹部地图只是一个开始， 下次当你感觉不舒服的时候，不妨多想一想，除了疼，我的身体是不是还在用别的方式跟我说话，这可能才是我们每个人一辈子都应该学习的课题。

朋友们，说到 ards， 你 脑子里是不是还是那个柏林定义啊？插管 pf 比值小于三百双费进润呢？根据 intensive care medicine 最新综述，我们迎来了 ards 的 全球新定义，门槛大幅降低，不再强制插管， 只要你用京鼻高流量 h f a no， 且流速大于等于三十升每分，就能诊断，不再必须抽动脉血，用止痒也能算 p f 比值。甚至超声，也可以用来排除心源性水肿。 这意味着什么呢？意味着我们可以在插管前就识别敌人，甚至开始反击。但识别了敌人，不代表你了解他。 ards 最大的谎言就是，他是一个病，不，他是一群病。看这两张 ct， 一个弥漫性发白，一个局噪性，十遍。 它们虽然都叫 ards， 但对 peep 的 反应天差地别，更深层的是生物表情，你是 high inflammatory 高炎症型还是 low inflammatory 低炎症型？高炎症型，死亡率高，酸中毒重，但可能对高 peep 和限制性液体反应更好。 未来，不分表情就治 ards， 就 像不分血型就输血一样荒谬。在通气策略上，唯一的金科玉律依然是小潮，气量四到八毫升每千克，这是底线。但现在的指挥棒变了，我们不再只看平台压，我们看驱动压。 dota pe 等于平台压。减去 peep 这个数值反映了你每吹一口气，废炮承受的真实硬力。记住，小于十五厘米水柱，无论你 peep 射多少，只要驱动压超标，死亡率就抬头，这是肺顺应性的终极体现。 那 peep 怎么射呢？寻找甜蜜点。如果是弥漫性病变，肺泡可附张性高，高 peep 是 救命。如果是局灶性病变，高， peep 就是 把正常的肺泡吹爆，增加死枪。如果不确定，就看 pf 比值， 一旦 pf 小 于幺五零，别犹豫，趴过来，每天至少十六小时。这不仅是改善氧合，这是利用重力让肺内压力分布更均匀， 是物理学的胜利。自主呼吸是把双刃剑，在早期重症阶段，强烈的吸气努力会造成 pc 里患者自损性肺损伤，这时候可能需要镇静甚至激松。至于肺复张手法，比如突然给个四十的压力吹几十秒，慎用。 art 研究告诉我们，这种激进操作弊大于利，除非是吸痰后仰合吊得厉害，否则不要作为常规动作。再看药物激松剂，以前是常规用四十八小时，现在 rose 研究告诉我们要按需使用，只给那些人机打架 怎么都压不住的病人，但激素打了个翻身仗。 d 塞米松早期使用小于十四天，不仅抗炎，更能降低死亡率。 dex 和 keep called 两大研究实锤了这一点，所以激素要趁早，晚了就别用了。液体管理四个字，干比施好。 fact 研究证实， 限制性液体策略能让病人更早脱机。如果这些招都用了， p f 还是小于八十怎么办啊？ v v ecchemmo 是 最后的防线。 虽然伊欧利亚研究没做出统计学差异，但对于极重度患者，他通过超保护性通气让肺彻底休息，依然是生存的希望。还有一个隐形杀手，年夜衰尸检发现 ards 患者气道里全是这东西， 没特效药，只能靠物理引流。未来的 ards 治疗会是什么样呢？ treat the phenotype 也许以后我们会测个 i 幺六或者基因型，如果是高炎症型，就给心乏他听。 这不是科幻，这是正在发生的精准医疗革命。最后，收好这张 a r d s 实战 sop。 step 一， 轻度用 h f n o， 但别为了不插管而延误时机。 step 二，中度批派 f 小 于幺五零，果断插管，小巢气量加俯卧位是标配。 step 三，重度 p f 小 于幺零，评估 peep， 考虑肌松和激素。 step 四，即重度 p f 小 于八十。呼叫 ecmo 团队 总结一下，两千零二十六年的 ards 管理，是从支持治疗走向精准医疗的过程。定义更宽了，但手段更严了。限制 v t 和叼他屁。不再迷信神药，而是根据表情寻找答案。如果这期视频对你有帮助，记得点赞收藏， 你的每一个赞都能让医学科普走得更远。我是最美一路，我们要做的，就是把复杂的医学讲得清清楚楚。我们下期再见。

紫气东来，回到课堂，我们直接来看急性冠脉综合症，也就是 a c s 患者出院后的长期管理。这不仅仅是导管室里那一小时的战斗，更是关乎患者未来生活质量的关键战役。二零二五年的指南为我们带来了新的武器和策略。先说 s g l t 二抑制剂，大家可能更熟悉它的降糖作用，但 在 a c s 领域，它可是个全能护卫。对于那些 e f。 小 于等于百分之四十的心衰患者，或者合并糖尿病的 a c s 患者，指南明确推荐 class 一， 强烈建议在出院前就启动像达格列近、恩格列近这样的药物。 为什么这么强调？因为它们能显著降低心衰住院的风险，这对改善预后直观重要。别小看这个 e f。 小 于等于百分之四十的指标，它意味着心脏泵血功能已经明显受损，这时候加上 s g l t two i， 就 像给一辆超载的车装上了减震器，能有效缓解心脏负担。 s g l t two i 到底凭什么被称为全能护卫？它的机制很巧妙，通过促进肾脏排糖和钠，不仅帮助控制血糖，还能产生利尿效果，减轻心脏负荷。同时，它还能改善心肌的能量利用效率，让心脏工作更省力。 这可不是简单的一加一等于二，而是多把点协同作战。看看 dpa hf 研究，无论有没有糖尿病， sglt ii 都能显著降低心衰住院和心血管死亡风险。还有 empa reg outcome 研究更是证明了它能减少主要不良心血管事件，包括心梗、中风等。这些硬核数据告诉我们， sglt ii 对 acs 患者的心血管保护作用是实实在在的。 接下来聊聊 g l p 一 一受体激动剂，比如斯美格鲁肽。这类药物大家可能在代谢领域更熟悉，但现在也被纳入 a c s。 长期管理，特别是对于那些合并肥胖或超重的 a c s。 患者。指南推荐使用 g l p 一 一二 a 来减少主要不良心血管事件，也就是 mac。 它的作用机制很有趣，一方面模拟肠道激素 g l p 一， 促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素，帮助控糖。另一方面，它能延缓胃排空，增加饱腹感，从而帮助减重。更重要的是，它还能改善血管内皮功能，直接保护血管本身。对于 a c s。 患者来说，体重管理本身就是一个重要环节，而 g l p 一 一二 a 提供了一个减重与护心的双赢方案。 现在我们回到老朋友， ras 抑制剂，包括 a c e i 和 arb， 虽然听起来传统，但他们在 a c s。 二级预防中的地位依然无可替代，是名副其实的基石药物。指南明确指出，对于三类高危 a c s。 患者， a c e i 或 arb 必须用上，一是 e f 小 于等于百分之四十的心衰患者。二是合并高血压的患者。三是合并糖尿病或前臂 stemmy 的 患者。 这里要特别提醒一点， a c e i。 和 a r b 绝对不能一起用，否则会增加高钾血症等风险。记住，早期启动并长期维持 ras 抑制剂治疗，是降低 a c s。 患者心血管死亡率，改善远期预后的关键一步，也是我们日常工作中最基础但也最重要的工作之一。 在 r a a s。 抑制剂的基础上，对于特定人群，我们还可以考虑加用全谷铜受体钾抗剂，也就是 m r a， 比如罗内酯或伊普利铜。 指南推荐 class 一 适用于哪些情况呢？主要是 e f 小 于等于百分之四十并且伴有心衰症状的患者，或者 e f 小 于等于百分之四十并且合并糖尿病的患者。注意，前提条件必须是在已经使用了 a c e i 或 arb 以及 b 兽体组织剂的基础上加用。 m r a 的 作用可以看作是锦上添花，它能进一步降低心衰住院风险，并且改善患者的心衰症状和生活质量。对于那些病情相对复杂，需要更精细管理的患者来说， m r a 是 一个非常有价值的补充选择。 把这些药物整合起来，我们就进入了 a c s。 二级预防的新时代。四联或五联时代。传统的四联方案包括抗血小板药他汀或一啖麦布、 b 兽蹄组织剂和 ras 抑制剂，这些都是基石药物。而现在，随着 s g l t two y 的 加入，很多患者可以升级为五联方案。这 种多把点联合用药的理念指在全面覆盖 a c s。 患者面临的各种心血管风险因素，从抗衰、降脂、改善心肌重构到额外的心衰和血糖管理。 当然，具体用哪种方案，还是要根据每个患者的具体情况，比如 e f 值、合并症、耐受性等进行个体化调整。我们的目标是在患者出院前就把这套防弹衣给他们穿上，并且要强调全程管理和动态评估的重要性。总结一下， a c s。 患者的长期管理已经进入了一个全新的阶段， s g l t two i 和 g l p e r 的 加入为我们提供了更强大的武器库。 结合好用的 r a a a 抑制剂和 m r a。 通过四联或五联的联合用药策略，我们可以为 a c s。 患者打造一套更全面的防护体系。作为临床医生，我们的任务就是在患者出院前及时准确地为他们穿上这套防弹衣，并在后续的随访中持续监测，动态调整，确保疗效最大化。谢谢大家！

斑马星子呢周边的群众比较多，住户比较多，创伤的这一块呢，病人也比较多，骑电动车干体力的，难免有一些创伤，我们就 让他们就近解决他们的痛苦，不用来到大院去排长队就诊或者治疗的这个时间就拉长了。我们医院呢是一个综合型的医院，病人来了之后，我们用最快的速度 完善术前的检查，然后呢进行有效的手术，让病人呢尽快的恢复。

带状疱疹皮疹都好了，为什么还会钻心的疼？这种疼痛到底能不能断根？那到底什么时候吃药才算治疗及时呢？错过了前面几天的黄金服药期，是不是效果就不好了？ 这些都是我门诊上带状疱疹患者最关心也是最焦虑的问题，那网上的说法也是五花八门的，有些也是不完全对的。 那今天我就依据我们刚刚发布的二零二五版的中国带状疱疹相关性疼痛全程管理指南，来为大家做一个详细的也是最新的最权威的标准的解读。 这份指南里面它有一个颠覆性的新概念，叫做全程管理。那如果听懂了这四个字，很多带状疱疹患者朋友就会少受罪的。首先我们要解决第一个误解，就是为什么皮肤好了还会疼痛？ 那指南里也明确了指出带状疱疹它的本质呢，不是皮肤病，而是神经的损伤， 病毒在侵犯皮肤的同时，也是在侵蚀你的神经。所以当你发现第一点皮疹的时候，甚至还没有出现疹子就已经痛的时候，我们就要必须启动保护神经的治疗了。 那具体怎么做呢？这个指南里也给了我们非常明确的指示，第一步是要抗病毒，要快，更要足量。 很多患者朋友去小诊所挂水，或者自己到药店买点药吃，剂量可能是根本不够的， 指南强调的也是黄金七十二小时，那目前首选的药物呢？是法西洛伟或者是范西洛伟。那为什么不选大家熟知的阿西洛伟？因为阿西洛伟一天要吃五次，并且要吃的足量， 那如果按照这个要求，你半夜还得起来吃药，基本上所有人都是做不到的，而发泄落尾的生物利用度比较高，一天三次就够了。那一定要记住，药一定要吃够，疗程 一般是七到十天，不要觉得水泡瘪了，皮疹好了就停药，其实病毒还在我们的神经里复制，那其他的药物还有挂水的喷须落尾，或者是比较好的修复定等等，那这个都是要根据每个人的情况，就诊以后再决定。第二步就是止痛， 止痛药先发制人，这也是新指南最硬核的地方，以前可能觉得是痛的受不了了再吃药，那现在我们要提倡早期足量的干预，如果你的疼痛评分超过四分，也就是你会痛的皱眉头睡不好觉了，那我们就要上止痛药了。 止痛药比如说普瑞巴林或者是假巴喷丁，那也有很多患者朋友一看说明书这个药是治疗癫痫的，吓得就不敢吃了， 其实这也是一种误解，那这类药，那我们皮肤科不是治疗癫痫的，他是阻断神经信号的传导，他不会成瘾，也治不了本， 他又是预防后遗神经痛的关键武器，一定要在医生的指导下，从小剂量开始慢慢加量， 不要痛了就吃很多，不痛就不吃。第三步呢，是神经的修护和介入，除了抗病毒和止痛，我们还会用甲骨胺来修复我们受损的神经末梢，减少神经这种针扎或者是火烧灼烧一样的疼痛。 如果吃药以后还是很痛怎么办？那二零二五版的指南里面也特别提到了叫微创，介入的时机千万不要硬扛，如果你吃了止痛药修复神经的药，还是疼痛控制不住， 或者是高龄的朋友，或者是免疫力差的高危人群，也要尽早，最好在皮疹发作一到三个月之内， 那到神经科去做神经的组织或者是脉冲射频。最后还有一点就是上医治胃病，那对于五十岁以上的人群，或者是免疫力低下的人群，那接种重组带状疱疹疫苗，依然是目前性价比最高的防止疼痛的手段。 不管你以前有没有得过水痘，不管你是不是得过一次带状疱疹了，那我们的指南里都建议接种一下。最后总结一下啊，二零二五年的新标准， 抗病毒要选对药，止痛要赶用药修复要趁早，这就是全程管理。 这条视频是干货，很密的知识点，很多，建议大家收藏起来，转给家里老人或者是需要的人。我是皮肤科张晓丽医生，关注我，给您分享正确的科普！

紫气东来，回到课堂，我们直接来看急性冠脉综合症，也就是 a、 c、 s 患者的心血管风险。二零二五年指南对这类极高危人群的血脂管理提出了新的、更严格的要求。 为什么 a、 c、 s 患者是血脂管理的重中之重？因为他们的动脉粥样硬化进程远超常人，血管里的斑块就像定时炸弹，随时可能引爆，导致心梗、脑梗等灾难性事件。 而血脂异常，尤其是低密度脂蛋白、胆固醇 ldlc 的 升高，正是点燃这颗炸弹的关键火种之一。所以，对于 acs 患者，控制血脂不仅仅是治疗的一部分，更是救命的关键一步。 那么，二零二五年指南到底新在哪里？最核心的变化就是 ldlc 目标值的下调。以前我们常说要降到一点八毫摩每升以下，现在这个标准依然是默认推荐。 但指南进一步指出，对于那些已经用足了他听剂量、 ldlc 仍然在一点四到一点八毫摩尔每升这个区间的患者，继续强化治疗。把 ldlc 压到一点四毫摩尔每升以下是有额外获益的。这可不是简单的数字游戏。研究数据表明， ldlc 每降低一毫摩尔每升，主要心血管事件风险就能下降约百分之二十二。 目标值的下调，意味着我们要为患者争取更大的生存和生活质量优势。怎么才能更快、更有效地把 ldlc 降下来呢？指南给出了一个非常明确的信号，拒绝阶梯式疗法。什么意思？就是说，对于 acs 患者，不能再采取先上高强度塌听等效果不理想再加其他药物的老路子了。 指南克拉斯一推荐，从一开始就采用高强度塌听联合一折卖部的双联方案，这种双箭齐发的策略能显著提升早期达标率。 你想想，患者刚经历了一场大手术或重症，身体非常脆弱，快速控制住血脂这个危险因素，就能大大减少再次发生心血管事件的风险，帮助他们更快恢复，甚至避免二次入院。这不仅是对患者负责，也是对医疗资源的优化配置。如果双联治疗还不够给力， ldlc 依然顽固的高居不下，怎么办？别担心，我们的武器库已经升级了 二零二五年，指南为我们准备了四大力气来应对这种情况。首先是 p c s k 九抑制剂，像伊洛油单抗、阿利西油单抗这些已经被证实是强效且安全的降脂武器，指南也明确列为 class 一 推荐。 然后是常用 s r n 药物因克丝兰，它通过全新的机制抑制肝脏胆固醇合成，只需每半年注射一次，方便性极佳。此外还有贝普杜酸这类新型药物为难治性高胆固醇血栓提供了更多选择。 这意味着我们可以根据患者的具体情况，比如耐受性、合并症、经济条件等，制定更加个体化、精准化的降脂方案，真正做到因人而异，精准打击。理论讲完了，回到临床实战时间，在这里就是生命。指南强调，对于 a c s 患者，入院后二十四小时内必须完成血脂检测， 这为我们后续的决策提供了第一手资料。同时，出院前一定要再次评估血脂水平，看看之前的治疗是否有效，如果发现 ldlc 一 开始就很高或者降的不够理想，千万不要犹豫，要尽快启动他汀加一折迈步加 pcsk 九抑制剂的三联模式。 记住，目标是在出院时或者出院后四到六周内，让绝大多数 acs 患者达到 ldlc 小 于一点八毫摩每升甚至更低的目标。这需要我们 icu 医生、心内科医生以及整个团队的紧密配合和高效执行。 总结一下，二零二五年指南为我们应对 a c s。 后的学制管理带来了全新的视角和更有力的武器，核心就是 l d l c 的 极限挑战，目标是更低、更快、更强效。这不仅是对医学进步的体现，更是对每一位 a c s。 患者生命健康的深切关怀。希望今天的分享能为大家带来一些启发和帮助，谢谢大家！

前交叉韧带损伤，这个是半月板损伤，腱鞘炎、股十头肌腱炎、国生肌腱炎，这个腱骨骨折、胫骨平台骨折、滑膜炎、痛风性关节炎、感染性关节炎。