尼亚加拉瀑布T波临床意义

上课了啊，大家看到了我们，今天是我们心电图的第八十一节课了，然后我们看到了我们要讲的是这个尼亚加拉布样梯波的改变。我们今天的课程主要是从几个方面，就是一个是先来认识一下这个尼亚加拉布样梯波，一个是我们来认识一下它的心电图的特征是什么样子的， 然后接下来找了我们四个病例的方式，然后来进行解，嗯，讲解啊，比如说有什么急性左耳膜下腔出血的患者，然后还有就是急腹症伴这个肌钙蛋白异常的患者，还有就是我们脑出血之后的， 还有我们的急性心衰伴房颤的患者。我们找了这四个病例，他们这四个病例分别都出现了这个尼亚加拉布样梯波的一个改变的心电图的状态。啊， 那我们在讲解之前就说，呃，我们在讲解之前，我们先来认识一下这个尼亚加拉布朗梯波，他是什么样子的？他为什么出现了这么一个样的名字呀？好像感觉听起来很陌生。 首先他的提出是由这个美国波士顿这个哈佛学院的一个哈斯特 j w 的 教授，他在零一年提出的，为什么？因为这种特殊形态的梯坡倒置，他酷似我们世界上最大的那个尼亚加拉布朗梯坡的改变 么？这个，那么这种出现我们在临床上的意义是什么？比如说我们现在在临床上看到了这样的心电图，那我们的意义一般是可能是一些什么，他可能是说，比如说主要见于是多多见于什么龙脑病变，还有就是我们的阿斯综合症， 阿斯综合症的就是发作之后的，我们在临床上都都见过，对吧？还有就是我们的急腹症的患者，比如说这个呃，阑尾炎的肠梗阻，就急腹症的患者，对吧？然后 是我还查了相关的文献啊，老师们，就是因为我们在临床太忙了，可能没有时间看更多的文献，所以说由小小老师来给大家就是查这些相关的文献，然后再来给老师们进行一个我们一起来学习吧。 就是还有文献就报道了什么，就说他除了以上我们刚开始的那三种情况之外，他还有就是什么就是心肌酶谱异常的，比如说肌钙蛋白， 还有就是那个心那个，比如说我们刚才说的那个 c k c kmp， 我 们反映心肌每补的，对吧？ c k ckmb 这些一个，然后它如果说心肌每补异常的，然后肌红蛋白，对吧？然后它可能还有就是心肌每补异常的这个急性心肌梗死，它也可能出现这个尼亚加拉布布一样改变。 我们讲到这儿啊，就是说那它为什么是这样的？我们都知道它是一个尼亚加拉布布，是一个巨大的倒置梯波，那 除此之外，我们刚才说上述几种情况以及文献报导的他可能会出现这种情况，那我们在临床上也就是说这个巨大倒置的梯波，他除了这个情况之外，我们在临床其实还在哪见过，比如说这个 心肌梗死的患者，有口播形成的大口播形成的这个心肌梗死的患者，还有这个星期有心肌梗死这个演演变期，他可能都会出现这个梯波巨大倒置，对吧？还有就是我们这个肥厚型心间肥厚型的心肌病，他也可能出现这个巨大梯波倒置，所以最后我们会有一个鉴别的诊断啊。 那讲了这么多，我们大概知道这个东西是怎么来的，以及在临床上主要它的意义是什么，那我们这些知道之后，那我们来看一下他的一个大概的机制是什么样子的？他为什么会出现这个这样类型的一个替波呢？ 我们先来看啊，就说他为什么会出现，那么就是说他可能是因为什么，他就是这个些这些情况的一发生，他可能让我们这个交感神经，一个叫交感神经，一个叫迷走神经，对吧？ 我们之前讲过交心兴奋、迷信益智，对吧？但他对我们的脑血管也有帮，也有影响，对吧？这个交感神经上述情况下，让我们的交感神经一兴奋过度， 我们都知道我们先学过这个生理和病历，交感神经一兴奋过度之后，他会释放一个物质叫什么？来释放大量的二叉酚胺， 我们都知道 r 叉酚胺是干什么的？ r 叉酚胺它还可以有一些物质，它可以它可以再释放一些物质，我们在临床上经常听到的，比如说这个输血管、缩血管，比如说这个肾素，对吧？我们的那个去甲肾上腺素，对吧？都属于 r 叉酚胺的物质吧？ 那么它们一释放之后，那么它还可以就是说除了释放这些之外，它还能刺激我们这个心交感神经就是心状的交感神经， 还有就是引起我们这个给我们心脏供血的这个冠状动脉，它引起一个经络，那这样的情况下是不就造成了我们这个急性缺血，只要是经络，那么经络吗？血管就变窄了，是不就会引起一个缺血，那么这样的情况下就会导致我们这个心室腹肌的时间就会受到影响， 所以说它就会出现我们所谓的这个梯波巨大的倒置，还有就是我们这个扣梯间期的一个延长，因为延时，因为影响到了这个新式负极嘛，所以就会影响到我们的梯波以及扣梯间期，对吧？所以接下来这是我们整个刚才要讲的，那我们现在来正视看一下我们这个 尼亚加拉布样改变的梯波，他们到底是什么样子的？在我们的心电图上我们应该怎么去看啊？来我们看第一个他是什么巨大梯波，这个没有问题，刚才说了在临床上除了他之外还有什么？比如说扣波，扣波已经形成的急性心肌梗死，或者是心尖肥厚型的心肌病，对吧？ 然后接下来我们看这个巨大梯波，那到底怎么还有什么其他特征？这个梯波演变是非常迅速的，这是四天，其实用那个文献报道说的是数天， 就是没有具体明确啊，有的具体明确了，就有的是数天，大概就是几天之后这个记录的心电图，这个尼亚加拉这个破样梯波改变他的特征基本就消失了啊，这个就是消失这他的一个特点，然后接下来这个巨大的梯波倒置，他的梯波会出现宽大畸形，有顿挫， 我们来看一会来看啊。然后接下来就是它不伴有 s 段明显的偏移和并列性的扣波，如果说这点是不是明显来鉴别我们这个心肌梗死的一个情况，对吧？ 然后就是还有一个，因为刚才我们有在说到它影响了我们心室的一个负极，对吧？所以说会出现一个扣梯间期明 明显延长，所以在这里也要去跟我们这个长口梯间期综合症去相鉴别，对吧？然后这样的情况下，如果出现了一个瀑布样的这个梯波的改变，也就是尼亚加拉布样梯波，他经常可能常常会伴随一个快速的心力，使新的心力市场， 只要是快速时间训练长，是不是危险性就比较大了啊？比较大了。然后接下来老师们我们通过病例的方式来进行我们这个不一样提拨的这个呃情况的一个查看啊，来学习。我们先来看第一个，第一个患者他的那个基本的情况，我们先来看他的乳素是什么？是女，六十二岁， 然后他主要是因为这个头晕三个小时入院的，然后以前有这个原发性高血压病史，六年了，我们通过这个主诉就能看出来这个人可能发生了一个心脑血管疾病，对吧？因为长期的高血压导致这个血管发生的动脉粥硬化，然后可能发生一个什么，这个 血管现在头晕了，脑供血不足，可能吧？对，可能的啊，那我们接下来他的除此之外的病史就是还有什么 他本次入院的血压提供了是一个两百的一百毫米汞柱，已经非常高了，对吧？然后他的这个，嗯，神志呀， 嗯，反射呀，对，光反射什么都是比较清楚的，那么他的神经系统查体上阳性提升是什么？就是说他的那个颈强值，还有那个间反射科室征 都是阳性的，还有这个右侧的这个护肤慢征也是阳性的啊，这是它的一个，就是它的阳性神经系统查体的阳性体征，然后心肌酶谱呀，这些的都是正常的啊。最后做了一个 ct 急扎，这个 ct 显示了一个蛛网膜下腔的一个出血啊，那我们来看 他的心电图的改变，我第一个这个图给老师们放在这了，就说他的一个心电图的一个解析，我给老师们放在这了啊，也比较简单我们来看啊，首先来看就是我们一样的，从正常的这个二导联能找见这个 p 波，对吧？ p 二间隙也没有问题，对吧？然后心率好像一一 一二三四个四个多一点，也还好，也不快，对吧？然后接下来我们来看这个 s 段，主要是看 t， 主要是 t 波出现问题，这很能明显看见啊。来看我们的 e 导连，还有我们的高侧臂的 这个 a v l 导连，是不是出现了这个 t 波倒置，而且这个 t 波是不是刚才我们所的这个比较错顿比较宽，对吧？ 然后这是高侧臂导连，我们再来看这个下一臂导连是不是同样也出现了二，呃三 a f 导联，尤其是二导和 a f 导，是不是这个 t 波倒置，这个口好宽呀，对吧？这是也出现了。然后接下来我们看 v 一 还好前 b 导联， v 二、 v 三、 v 四、 v 五、 v 六，对吧？它们都出现了什么？这就是所谓的巨大 t 波倒置，这是不是跟我们经常所看那个心肌梗死这个 t 波倒置是明显状态就不一样了，对吧？这就是我们所谓的这个巨大 t 波倒置，这个 t 波比较宽，而且它不对称啊，它画一画这个 抛物线不对称，有明显的这个搓剂，搓剂，然后这个开口，这个提拨的开口，看了吗？ 提拨的开口还有这个顶部都是宽的，都是宽的啊，然后我们的导连这个梯波，尤其这个 v 三和 v 四导连这个梯波到的深度，这已经非常深了吧，这已经达到了两毫伏，这个已经写的很清楚啊。 然后这就是我们所谓的这个叫什么尼亚加拉补氧提波的改变，就是巨大提波倒置啊，其实也比较好看，它的心电图特征其实比较好认啊，就是只不过比我们平常的这个提波倒置看起来要大，开口要宽那个，然后这个底部要错钝， 也要宽，这个底部和这开口和这个顶部都是比较宽的，然后导致的比较深，就这么个状态，其实也比较好，就是还不伴随我们这个 s 段的抬高呀，病理性扣波的一个形成，对吧？主要是这个题还有什么？还有一个扣梯间期是不是已经延长了啊？因为它影响了我们的心室腹肌，对吧？ 好了，这是第一个病例，老师们，那我们接下来老师我们来看第二个病例，这是一个急性肌腹症的患者，然后他办了一个新肌钙蛋白酶的异常啊， 我们来看他的主诉大概是一个什么情况。患者男，七十九岁，然后这次是因为转移性右下腹疼一天，这很典型吧，我们转移性右下腹痛就是在描述谁啊？就是描述在阑尾炎，对吧？ 这个是他入院时候的心电图，然后这个是他入院十二点五小时，十二个小时半，不到十三个小时之后的一个心电图啊，那我们来看一下这个患者，除了就是说 刚才一个情况下，就是这个患者最后诊断是一个什么？诊断一个急性阑尾炎，而且还诊断了一个急性冠脉综合症，可疑的啊。然后这个患者今晚还有个高血压病史有三级，然后诊断为一个分，那个分层是一个极高危的状态。 我们先来看，我们主要来看这个心电图的表现啊，我们来看一下老师们，首先这个心率是不是有一点点慢，一二三四五应该是六十做六十多次左右，心率还行，这是我们的 t 波，对吧？我们的 a v r 到连 p 波到， 然后 a 二到连 p 波直立，首先动性 p 波 p 二尖七好像也没有问题，对吧？然后接下来我们看 s 段也没有抬高，然后扣波也没有形成，对吧？所以这就形成了。然后接下来我们就来看吧，我们怎么来看这个有二到连，我们来看高侧 b， 好 像是 有一一导跟我们的 a v l 导梯波是倒置的，但是这个看不出来是巨大梯波倒置，对吧？然后我们来看二三 a v f 下笔导连也还好，就是二导连有点双向了，对吧？我们主要看来看胸前导连 v e 来，主要是这很明显吧，胸前导连的 v 二 v 三、 v 四，尤其 v 五，大家看老师们 v 五 这梯波倒置跟我们平常的这个心电图的梯波倒置的改变明显就不一样吧，从 v 二到 v 六导联，这个梯波就是一个巨大的倒置来看，这个口也比较宽，底部也比较宽，有错顿的一个现象，对吧？然后接下来 我们就是给他考虑，这就是什么典型的这个尼亚加拉布样梯波的一个改变，对吧？这就是很典型的最后他是一个呃，吉福正河边的一个，最后吉差了一个心肌酶谱，肌钙蛋白也是高的啊，这是吉福正河边的肌钙蛋白异常增高，我们出现了一个布样的这个梯波的改变，对吧？这个也比较简单啊。 接下来这是入院之后的入院十二个十二点不到十三个小时，十二个半小时之后的一个心电图啊，我们来看一下这个心电图的改变，我们来看 e 导跟 a l 导还是一样的浅导，对吧？二三 a f 是 不是也是一个浅导值？然后我们来看这个 v 五 v 六，就是我们刚才不是说了吗？这个前臂倒连是不是也是一样的？是不是七十二个小时之后，我们来对比一下，比之前是不是倒置的还要深一些了，对吧？比之前倒置的还要深了，所以这个也是我们这个，嗯嗯，就是我们典型的这个濮阳梯坡的一个改变的情况，对吧？ 好了，接下来最后这个患者做做了一个造影，然后他显示的是一个就是那个前臂的近近中段的一个改变的情况，对吧？好了，接下来最后这个患者大概好像是百分之七十左右就这个样子啊。 好了，接下来老师们，我们看第三个病例，这是一个脑出血的患者，我们来看他的主诉，患者女，七十五岁，然后他此次因突发同呃头痛，头疼，对吧？一个半小时入院的，然后近往有高血压病史， 这样的情况下，我们从这个主宿也能去区分因为高血压吗？然后血压太高了，导致我们这个血管可能发生了破裂，所以是一个突发的一个疼痛，疼痛这么那个啥进肯定会有这个疼痛的，这个再去问一下他那个疼痛的性质啊什么的，对吧？我们考虑首先肯定要考虑是不是一个脑出血，因为脑出血是不是我们高血压的一个常见的一个并发症，对吧？ 然后我们来看啊，他的一个心电图的改变什么？他当时住院的一个血压状态是二百二十五的一个，一百二十九的一个血压了啊，已经呈现了一个昏迷了，然后瞳孔已经散大了啊，我们 ct 报告显示了一个是，嗯，右侧的肌底节区正好最常见的出出血部位，对吧？肌底缺区出现了一个出血的一个状态啊，而且有这个梗死，嗯，然后这个脑袋也有这个 那个脑萎缩的一个改变啊，那我们主要来看一下它的这个心电图的改变啊，心电图的改变，我们来看一下 e 导 a v l， 哎，那个 a v l 导联是不是出现了一个梯步的倒置，看 e 导已经很深了，很大了，个开口已经比较宽了，底部是不顶，顶部是不也有错动的一个现象了？ 然后我们来看二三 a y f 导也是一样的吧，老师们 a y r 导连这个梯波是一个直立的状态，然后我们尤其看 v 二到 v 六导连这梯波倒的不紧深，而且这个开口比较宽，对吧？这就是典型的一个 不良梯波的改变，尼尼亚加拉梯不良梯波的改变啊，这就是非常典型的，所以其实这样的心电图吧，它不难，它真的不难，就是上来就多看几个就能记住了，对吧？ 然后接下来老师们我们来看一下他这个入院第三天，然后带了一个 hopper， 然后我们来看他这个 hopper 的 这个心电图，大概一个样子啊， 也是一导跟 a v l 的 这个梯波好像比之前倒置跟之前相比倒置的要浅一点了，然后二三 a f 二三 a f 这个梯波的倒置 比之前哎，好像也浅一点，对吧？然后我们来看这个 v 一 v 二 v 四，哦，整个我们的 v 二到 v 六导联还是出现了一个倒置的状态，但是比之前相比的话要 比回落了一些，对吧？回落了一些啊，这是我们这个动态心电图的一个变化。然后我们再来看这个入院第五天之后的这个 病情，这个患者基本上已经病情平稳了啊，这个平稳之后，这个心电图我们来看一下，就是比较比较，基本上没有了吧，稍微有点梯波，但这已经是这个叫梯波低平了，梯波倒置一个低平的一个状态了， 不是我们那个巨大的梯波倒置了，对吧？很简单。然后接下来老师我们再来看第四个这个病例，这是一个什么？我们先来看他的主诉，说患者女， 七十三岁，他本次就诊的主要症状是因为反复胸闷气促十年，这首先要考虑是不是一个 心脏心衰的慢性性功能不全的，对吧？或者是我们的慢性肺部疾病可能也会导致这样的情况的发生，对吧？但是他又来说什么加重伴双下肢水肿，那 我们要考虑是不是这个人因为各种的即使是肺部的问题，也可能导致了一个肺心病，对吧？反正不管怎么着，加重伴双下肢水肿，说下来个什么情况下性功能不全，可能心衰了，对吧？ 然后我们接下来来看这个人的患者的一个就说他的，我们不看别的，我们主要来看一下这个心电图啊，这是当天的一个心电图的状态，我们来看他是什么样子的， 我们来看一下这好像是有这个。首先这个 r r 间期绝对不相同，对吧？所以我正在考虑这个房颤可能有发生了，然后接下来我们再来看一下， 嗯，有的导联，二三 a f 导联梯波，有倒置，有低频的状态，对吧？就是不是很明显，只是说有轻微的这个，呃，有这个防颤，有轻微这个心肌缺血的一个改变，但是不是很明显，对吧？然后接下来我们看入院第二天的一个心电图的变化，就出现了什么情况？ 第二天的心电图，第二天的心电图是这个啊，给老师们截错了，第二天的心电图是这样的，因为这个图是不是跟我们刚才那个图是一样的啊？第二天的心电图是这个啊，我们来看第二天之后就出现了一个这个明显的典型的来看高侧臂倒连到了， 然后二三 a f 导联到了，只不过不是很明显，我们这个时候不能认为它是一个嗯破茧提薄的改变，对吧？但是我们来看这个胸前导联， v 四 v 五 v 六导联，这明显出现了一个巨大提薄倒置，我们把它称之为破茧提薄改变， 为什么？因为他没有一个刻波的形成，没有 s 段抬高，没有心梗的一个状态的发生，就是说心梗的状态的演变图，或者我们的心尖肥厚型心肌病的一个心电图，我们一会来看这个心尖肥厚型的心肌病的，他的主要鉴别点是有区别的啊，所以这也是一个典型的不一样梯波的一个改变。 然后我们再来看这个入院第五天的心电图，我们来看一下啊，就是之前梯波倒的比较巨大的情况下，是不比以前回落了一些， 以前要回漏了一些，经过一些治疗比以前要回漏了一些，对吧？然后接下来就是我们就是这个巨大梯波，我们在临床上就是如果遇到了这个巨大梯波倒置，然后我们就要上来就要考虑这个不良梯波改变吗？也不是啊，那我们还有主要见于三种情况，老师们来看啊，一 二三，那我们今天把这个呃，这个不良梯波改变已经讲完了啊。然后接下来我们再来看除了之外还有什么？ 一个是缺血型巨大梯波导致，他主要建于什么？就是说我们这个病理性的扣波已经形成的这个急性心肌梗死， 或者是没有病理性扣波。但是我们的急性心肌梗死他不是动态演变的吗？他这个动态演变的过程，他可能就会出现一个梯波导致的比较深。我们在临床就说啊，你，你有冠状 t 了，你的缺血比较重，对吧？有冠状 t 波， 心肌梗死或者缺血比较严重的，对吧？伴有这个扣波以及我们这个相应的 s 段段的改变，因为我们的心梗的患者心梗的话，他出现最大 t 波倒置的时候，他都有相应的 s 段改变或者 t 波的改变，对吧？我们 才把它称之为冠状 t， 对 吧？这是一个鉴别点。而且他这种情况下，我们一般情况下有扣梯间隙延长吗？我们一般情况下是没有这个扣梯间隙延长的，对吧？这也是一个鉴别点， 然后他那个倒置的替波啊，就是我觉得口没有这么宽啊。然后接下来我们再来看第二个，在临床上还可能见到这个心尖肥厚型的心肌病， 那么这个心尖肥不是说单纯的肥厚型，是心尖肥厚型的心肌病啊，他本来就是，不是我们说的肥厚型心肌病，不是啊，是心尖肥厚型心肌病，他是就是什么？就是他很简单，我们的肥厚型肥厚的部位出现在哪心尖吗？ 那么他这样的一个心电图的特点，他也会出现一个巨大梯步的倒置，但是他这个巨大梯步倒置的特点不像我们这个濮阳梯步一样，他的基底部和顶部都是宽的，而人他这个梯步是比较窄的， 也是不对称，但是除此之外，一个是梯步窄，还有一个鉴别点就是什么，因为他还会出现这个明显的阿尔波的高电压， 高电压，因为肥厚型的心肌病嘛，他就会撑得我们这个室内压比较大，对吧？然后所以说就会出现一个明显的阿尔波的高电压，比如说我们的 v 四导连的阿尔波要大于 v 五导连，阿尔波要大于 v 六导连，阿尔波就是高电压的情况嘛。 然后还有出现什么嗯肥厚型心肌病嘛，那他这个收缩力啊，什么都会差一些，所以他往出射血泵血也稍微差一些，所以就会出现一个缺血的改变，比如说这个 s 段的压低，对吧？但是他这个心电图是一直持续存在的，并不是像我们的心梗一样， 把这个嗯管路给他通开之后，然后他这个心电图就会回落，这个梯波就可能回复到我们的正常的基线水平，可能到最后只能出现一个刻波，但是他不是这样的啊，他就没有一个动态演变的一个过程，所以说这是我们这个心间肥厚型心肌病的一个心电图的特征。 我们在临床上如果遇到了，就是学了今天的课程，老师们应该知道，我们在临床上以后如果再遇到这个巨大梯波倒置，就考虑这三种情况啊。目 目前为止这个不良体魄改变其实在临床上已经比较罕见了，但是我们要认识，尤其是我们做一个新功能科的，新内科的，还有我们就是平常不管是怎么样一个大夫吧，我觉这些必须要掌握的也要去掌握。 行了，老师们，今天的课程就到这吧，如果需要有小小老师全程课程的话，就去主页找小小老师啊，老师们下课吧。