间质瘤和平滑肌瘤的区别

随着人们体检意识的增强，做胃镜的人群也会越来越多，我们经常在门诊会遇到患者拿一个胃镜报告，胃镜报告中描述胃底黏膜下的病变小于一厘米，黏膜光滑， 通过超声胃镜诊断为小的尖脂瘤。那这种情况下，患者就要问医生，到底小的尖脂瘤是不是一定要做手术呢？我们说医学界现在普遍的认为是尖脂瘤是具有恶性潜能的一类肿瘤， 小的间子流一般是只小于两个厘米的间子流，微小间子流一般是只小于一个厘米的间子流。那么小的间子流最好发的部位是在胃里边，其次还有小肠、结肠 和直肠。那么在胃里边这种黏膜下的肿瘤一般情况下有食性和囊性两种，囊性多数都是良性的，不需要处理，而食性的呢，多数都是尖脂瘤，还有的就是平花肌瘤、异味胰腺以及脂肪瘤。 这类肿瘤在鉴别的时候要通过超声胃镜进行鉴别，这也就是为什么有的患者在做完胃镜发现小的黏膜下病变的时候，医生建议去做一个超声胃镜的主要原因。 那么小的尖脂瘤的发病率没有一个确切的统计，有的人在尸检和研究的结果中认为小的尖脂瘤的发生比例约百分之三左右，当然也有比这个报道更高的。但是我们在临床上遇到 小的尖脂瘤，通常都是在体检的时候发现的，患者是没有症状的，因此呢，确切的一个发病比例是不容易统计出来的。 那么小的间子流到底是良性的还是恶性的？无论是美国、欧洲以及我国的这种指南当中对于这种小的间子流处理总体上是倾向于可以观察的， 但是呢，在临床上也要根据脚的肩颈瘤的病变位置以及超声内径的一个形态来判断是观察还是手术。 首先我们说一定要明确小尖指流的部位，一般来说胃内的和非胃的是不同处理的方式，非胃的小的尖指流无论部位 是什么样的一个情况，都是建议积极的一个手术治疗。而对于胃的一个小的肩颈瘤是否需要做手术，有的时候还是要结合肿瘤的大小以及超声胃镜的形态以及患者的身体状况进行一个综合的研判。 那么超声倍镜对于小的尖脂瘤是有一些评判的标准的。我们所说的叫不良因素，一般是指 在超市内境下一个强灰生灶，不规则囊性变以及短期内增长较快等这样的一些表现来判断是否有恶变的倾向。 虽然说通过胃镜对于小的尖脂瘤的检出率有所提高，但是实际上大家并不必过分的担心，因为我们在临床上观察到小的 尖脂瘤发展基本上都是一个缓慢的过程，很少有在短期内迅速增大的，在观察的过程中随时决策是来得及的。那么我们对于这种发现的小的胃的尖脂瘤，一般都是要建议做一次超声的胃镜， 通过超声胃镜进行一个初步的判断，然后根据肩指流的大小部位以及患者对疾病的一个担忧程度进行一个研判。那么手术的方式一般是可以通过内镜切除或者腹腔镜切除，而手术基本上也是一个安全有效的一个治疗方式。

咋样，是在哪个位置？大腕侧吗？给点气，我看看这位置在哪。那这位患者呢，是这个外地人会诊的一个患者，那么当时呢，他在外地的胃镜检查呢，发现在胃体大腕侧偏后臂呢有个黏膜隆起， 那么当时呢外地的医生就建议他说你这个必须得去做一个超声内经检查啊，那么为什么呢？这样去建议他呢？就是因为我们外地这个医生呢是非常有经验的，因为在胃体大弯侧偏后臂这个位置上，一般多半是长的是神经纤维瘤或者是尖子瘤， 那么尖子瘤是一种恶性潜能的一种肿瘤，那么是必须要啊，做内镜下玻璃切除的啊，他跟我们普通的平化肌瘤是不一样啊，那么外地的医生就建议他到我们这来会诊做超声内镜，那么我们超声内镜认定这个病变的就是一个尖子瘤啊，那么超声内镜的图像里面是非常典型的 一个外生性的一个尖子瘤，那么这样的话呢，就建议患者呢去住院以后呢行内径下的微创玻璃切除术啊，但是这个患者呢非常的恐惧，因为他在来之前就已经检索了很多的网上的一些知了，知道尖子瘤呢，这个有恶性的啊，又怎么怎么地的就非常的恐惧， 患者呢就地就住院，就必须要马上做手术啊，那患者的这个恐惧心呢，大家都可以理解，那么今天给他做的就是内经下的一个玻璃切除术， 从这侧做弧形切口吗？你还记得吗？做大弧形切口，然后把它掀起来，然后整个流体暴露出来来出，对，就是我们这个设计，就是一只要是为缝合去做准备，等会就特别特别好听啊。那么内地下玻璃切割是怎么完成的呢？其实很简单，那我们在病变的这个区域上的 粘膜下进行注射含有一定药物的液体，让粘膜层跟固有机动分离之后，会形成一个很大的一个间隙，那么在这个间隙内呢，我们可以做很多的工作。我们注射完以后呢，然后把粘膜层侧方切一个小口，让镜子呢能够进入到粘膜下间隙内， 然后把病变的边界镂空以后呢把病变的整个的这个区域的固有基层和病变的整体切除，就是要做这个半弧形切口，然后我们来像掀帽子一样把它掀直。但这种流体呢，最大的问题就是这个血供太丰富啊，所以说你在整个做的时候就主要就是在血管控制尽量不出血， 然后他这个坚信其实并不是像想象到那么容易建立， 的确在切除的过程当中，看到这个病变的百分之七十是外生性， 百分之三十是内生性的，那么整个的血供呢，还相对比较丰富，生长速度还是相对比较快的啊，就是这个 啊，手术的过程当中非常的顺利，那么在整个切开到玻璃的过程当中，他几乎是没有出血的啊，那这是我们内应下微创手术的一个优点 啊，就是我们的整个的放大内镜下看的非常的清楚啊，眉毛下的每一根纤维，然后我们都病变的这个边界，病变的整个周边的结构我们看的非常的清楚，那么这样的话，我们针对这个肿瘤做成一个完整的一个切除， 然后这个病人呢，就得到一个良好的一个治愈，还用这个吗？没事啊，没没没有，还没缝，别着急，太兴奋了，这谁回家不兴奋，我也兴奋，大半夜老过来加班。那么从我们切除的病里来 看，那么这个病变的这个硬度呢？还可以啊，那么整个的指认的程度也不错，那么认为他是一个低度恶性潜能的一个间子流，当然了这还需要我们术后的病理来进一步的证实。 对对，就不要那么手术，大家可以看到那手术时间很短，那手术也非常的微创，那么最后呢，这个病人的话呢，可能就需要三天的饮食控制，之后就可以像正常人一样的生活了 啊，那么这就是消化内径下的微创手术来治疗胃体的尖子瘤啊，那么所以说大家呢，有了尖子瘤以后呢，也不用太过度担心，那么尽快的找到消化内径医生来帮你做这么一个微创手术，你就可以远离病痛了。

那我看一眼他那个在在小弯侧，这个不应该是平滑底的，应该是尖嘴，这个患者呢，大家可以看到在他的胃体的小弯侧偏前臂的时候呢，我们看到一个柠檬龙起 啊，那么这个病人呢，在外院做了一个超声内镜诊断和一个胃镜诊断啊，那么当时呢也超声内镜也提示了这个病院起源于固有基层啊，这么一个低回声的团块，但是没有给定性啊， 这个是一个小弯侧的外形的尖子，小弯侧的流子呢，一般来说是尖子流比较多，然后呢它内外生长混合型的比较多， 这小完车先走了就麻烦了，来好好来刀口，他小完车他有一点好处是啥呢？ 就是你扎这点，他粘膜这个膨胀以后呢，他这个流体的没有随着气体多少，他没有移动，那小弯车都不动 大万次，我会说他有随着气体会变大变小，实际上随着内径穴的发展呢，对于这种粘膜下肿瘤的切除呢，我们是经常做的，我们通过这个 长时间的经验，十多年的一个经验呢，我们现在已经对胃的各个部位的一些黏膜下肿瘤呢，有一个精确的一个准断啊，那么这个精确诊断到什么程度呢？就是根据它起源的部位类型，超声内镜下的改变，我们基本可以把它定义为主要的三种肿瘤，第一个就是平滑肌瘤， 第二个就是尖子瘤，第三个就是神经纤维瘤啊，那当然还有其他肿瘤，那么就发生概率就比较少了啊，外面的面临的就是江门外的这种直管，这个是比较危险的，就是说他小完车好一点，就是 他只有深层血管，浅层血管比较少，所以他这边没有太好的吸收功能，所以说相对来说血管就比较少。那现在就是一点点去找他这个固有剂上这个表面层次是吧？ 那我们现在还是希望能够进到年会下层去做工作。那这个是固有基层漏出来的啊？固有基层的浅层的肌肉啊，能一点一点，你别着急，那我们再注射一下 粗。嗯，大挺好，周边的血管还是蛮多的。那他主要是他起源的层次，一定要知道，就是这个是起源于固有剂成外层剂的一个流子， 他不是起源于那种，他这里面野流经脉是比较多，就是小弯侧的那种流的，他不好做的就是一个是分，那个就 血管多啊，那这是正常肌肉是吧？一定要离流的远一点，因为坚持流嘛，他有些时候他这个还是有边缘有起分和粘连的。所以说你要想把它切干净就必须要把它彻底搂掉啊。你不能够就是说，哎，我想少切点，贴着留着切。这不行啊，这要扩大起， 不能贴着写镜下都能看清楚正常肌肉和这个流体之间距离啊。那这里面一定记得就是臂外他可以会有一些野流经脉啊。 就刚才我们看的周边不有一大堆静脉吗？那这些静脉不单纯是也流流着的，他也流这个黏膜回流血量，对吧？ 所以说你这时候你不要觉得这个留着的血往那走，他那还有别的血也往那走。那你往外走，走哪去啊？走到机场外是吧？尽量的去， 我们沿着这流体的边界去做，正常的话，我们把流体剥完以后，他应该直接就弹起来，因为这机间戏他就是个筋膜，对吧？那你看你这个机间戏其实还没有弹剑，甚至他还是有三连三的， 那这个可能不是起源于外生机，是起源于这个机尖机膜的这么一个尖子里啊。哎，现在有一层膜是吧？看看这里有一层膜，那我们沿着这层膜走，他可能就外层机可能就能留下来。 这层次看的还是蛮清楚的啊，一点一点的啊，层次清楚，其实我们内径现在最核心的就是层次，别着急啊， 这边你看他间隙变大了啊，说明他起源那个区域已经过去了，是吧？你看他这个整个就变成筋膜了啊，那这个属于 他膨胀的流体跟外层肌之间可能就有缝了啊，这种有可能就是对核心就起源那个地方跟那个典型的尖子瘤还不太一样，也可能比较小。 我不讲这个，就是这个起源因素里面吗？小弯侧的，由于他这个肌肉是没什么，这个就是平滑肌，成分都是这个 类似于这个横纹的这种感觉，所以说长尖子瘤就多，他跟他这个功能有一定的关系。那么对于这个病人来讲，他首先发生于胃体小弯偏前臂这么一个位置，所以基本上就可以定义为这个地方长的都是尖子瘤啊。 那么尖子瘤呢，大家可能上网一收就会感觉很害怕，因为尖子瘤呢，恶变概率极高啊，而且呢，很多的就是文献报道都是恶性的啊，那么对身体的危害呢，由于对生命的威胁呢，都是很大的。那这个是粘膜层 野流经脉，血管很多，这是到后院了，流体已经彻底破掉了，已经到年末下场了。 但这个年不下层其实最容易出血啊，因为在流体的边界这周边呢，都有这个野流的经脉在里面，然后后面基层已经没有了是吧？你看后面那个野流经脉是不是挺抽大的？在右侧那个是吧，哎，现在这都是年不下了。嗯，就像这种，这个血管就很危险啊，躲着他点， 你看我一直用透明帽干什么？塞到这个缝里边，然后向内向粘膜的地方去拉拽一下，很好看看啊，由于我们没有穿全程，所以说现在切割就比较容易了哈，因为黏膜下层具有弹性。说你看我们就是通过地点的方式就把它搬到我们这个外面来了，这就还 还有几根鸡肉的鸡丝，来个固定的。那现在我们能看到这个年份下场这个牵拉是吧？啊，我们把这个血管断掉可能就行了啊，血管给他点断了啊，一会完了咱止血的时候一定要注意这根血管的处理啊。 掉了啊，他这个层次呢，就不像平滑肌瘤那么层次那么好，但实际上你看我们玻璃完以后他也没有窗口是吧， 整个基层外基层没破损，这就是比较简着的，还起源层次比较浅，他还是起源于基建机模的这么一个坚持起源的一个便便是吧，张开一点啊， 像这种缝合的时候就不是从上边缝啊，缝的时候就从下边这个地方一点一点一点一点先抓正常联盟抓 个挤，你看他两侧粘膜向中间熬，所以说你必须要把他抓出个挤多，这个挤抓的好看了，好了，往下一抻啊，一个夹一个，一个夹一个，他就好缝了，我先把留着拿出来，这留着不大。嗯， 大家可以看到这个瘤子呢，发现的很早很小，大概就一厘米哈，那么一厘米的肿瘤跟癌症呢是不相关的，那么他也不是恶性的， 这一厘米的小瘤子多半为都是一个低度的一个恶性潜能就是他要往恶性潜能发展的一个方向，但是他还在一个低度或在一个安全区之内啊，那么这样的尖子瘤呢，早期发现，早期切除是对身体没有任何影响的 啊，那么大家可以看到现在内径穴，就像我们外科学一样，那么可以通过内径下的这种这个相应的一些器械刀具，我们可以把啊胃 b 的逐层解包给打开，是吧？我们先打开粘膜，粘膜下层暴露固有基层暴露肿瘤，哎，把肿瘤暴露好以后呢，沿着正常的肿瘤边界就是啥肿瘤我们不去碰他，我们沿着正常的组织边界把这个肿瘤呢，从这个固有基层上把它拿下来， 大家可以看到这个患者呢非常的幸运，为什么呢？因为他的监测流起源于固有基层的中层，他的外层肌，我们通过手术的精准的这个手术以后呢，外层肌得到一个良好的一个保存。 哎，这个手术呢，并没有造成胃的整个胃壁的全程缺损，所以说他从治疗和损伤角度来讲是极低的啊， 所以说患者以后呢，可能在术后大概两到三天之后呢，正常吃饭就跟正常人一样了，没有任何区别，而且呢这个病理呢，应该是一个良性的哎，所以说这个患者不需要追加化疗和相应的一些特殊治疗， 那么他只需要随访观察就可以了啊。所以说呢，对于整个未兼职流来讲，我们还是要啊这个区别对待的。那那么文献报道和网上传的或者是网上是普及的知识里面讲的恶性兼职流 一般都是啥呢？大于五厘米以上的，然后呢危害比较大的那种尖子瘤啊，那么对于我们早发现的尖子瘤，是大家不用去担心的啊。

胃肠间滞留如何确诊？张信华，中山大学附属第一医院胃 肠外科副主任医师，可以通过一系列的检查，有症状以后呢，我们的医生会先做一些非特异性的一些检查，例如我们的胃镜，肠镜，例如我们的增强 ct， 这个是我们最常用用在胃肠间治疗的一个初步的一个筛查或检查当中的一些手段。 可以看到胃镜上面有肿瘤的一个真相， ct 上面看到有肿瘤的特征性的改变，提示这是胃肠间滞瘤。 但是最终的确诊呢，都需要病理诊断，也就是我们取部分的组织出来化验，有时候是在胃镜下面前取，有时候是通过超声胃镜下面的细针抽吸活检，就是穿刺活检，有时候是通过我们手术把整个标本切下来，送到病理科 去做化验，去做显微镜下面的观察。最后可以看到这样的一幅图，这样的一个形态，这个形态呢显示肿瘤细胞呢，都是呈缩型的，下面是正常的小肠的一个粘膜，往往是在基层或者粘膜下出现了成片的缩型细胞，而且这种缩型细胞是有特殊染色， 就是这个 cd 幺七或者是 do one 呈现一个啊棕色的强阳性的这种特征性的表达。如果看到这样的一个图，基本上我们的病理课的老师就会确诊是一个胃肠间滞瘤，病理呢，始终是确诊胃肠间滞瘤的一个金标准， 这是在二零一七年中国胃肠兼治流诊治共识里面病理科的组长啊，包括组织国内的病理科专家所编写的兼职流的一个病理诊断的一个标准，以及他的一个思路，这个标准实际上比美国的 吸烟指南还要详细啊，而且呢非常实用，包括我们病人自己希望了解看到我们的病理报告怎么去解读，从这个图也可以看到啊，就是这样的一个诊断思路。

对于胃肠间滞瘤来说，大家最为关心的事情是什么？大夫，你看我这个是良性还是恶性？两个性的分成四个等级，高度复发风险、中度复发风险、低度复发风险和极低复发风险。决定他是良性还是恶性的有三个方面。 首先它的大小，它的长径，如果零到五公分，我们通常可以认为它是一个极低或者低度复发风险。如果五到十公分，初步认为它是一个中度复发风险，如果大于等于十公分的话， 那没什么商量。高度发风险同时咱们还要看核分类项，核分类项是在显微镜底下五平方毫米的区域里头去数这个正在分裂的细胞数又分成什么呢？零到五个，五到十个，大于十个。 第三个判断标准是什么呢？他的部位，比如说小肠里头的腱子油，他的恶性程度会比胃上要高一个级别。综合这三个方面，我们最后给他一个结果。