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一架波音七三七客机正准备降落,可是突然 二零零七年三月七日,一架隶属于加鲁达印尼航空二零零号班机即将降落,机长为四十五岁的马沃托科马尔, 出航二十一年的他累计飞行时长为一万三千四百二十一小时,驾驶经验可以说是相当丰富。副驾驶格尔金拉赫曼三十一岁,作为新人的他累计飞行时长仅为一千五百二十八小时,机上共搭载了一百三十三名乘客以及七名机组人员。 航班从雅加达苏加诺哈达国际机场飞往爪蛙岛日惹国际机场。今天直飞的机型是一架波音七三七型客机,累计飞行时长为三万五千二百零七小时和三万七千三百六十次起降循环。 此时二零零号班机距离飞机降落还有十五分钟,副驾驶也开始执行静静检查单。在距离机场约二十四公里出,机组突然遇到了一阵轻微乱流, 这是典型的风引起的表面热交换现象,在赤道附近的热带地区较为常见,但对于经验丰富且老练的机长来说,早已经习以为常,依旧泰然处置并操控客机正常静静,同时要求副驾驶放出精翼,而精翼可以增加机翼的面积, 让飞机在低速的情况下获得足够的胜利。在距离地面还有三千英尺时,副驾驶放下起落架,并准备最后的进场。然而当二零零号班机在即将接近着陆时,机上一名空军飞行员出身的乘客却感觉 出于职业的敏感,他认为此时飞机在这个高度不应该飞的这么快才对,于是他立即和同伴做好防撞姿势, 二零零号班机在落地后又快速弹起,巨大的冲击力也使得客舱内陷入一片混乱,乘客的尖叫声和哭喊声此起彼伏。 最终,二零零号班机在经历三次高速弹跳之后,重重地砸在了机场跑道上,之后便以机头触地的姿态穿过一条公路后陷入一旁泥泞的稻田里才完全停下。空管员看着这恐怖的一幕,立即按响警报,消防救援车辆也在第一时间赶赴事发现场。而客机停稳的场景更是尤为惨烈, 油箱被撞破后立即燃起了大火,大量浓烟从撕裂的蒙皮处不断涌出,飞机的左翼折断在一边,两个发动机也滚落一旁。虽然救援车辆很快便呼啸而至,但是泥泞的稻田减缓了救援力量的到达,而大火燃烧的温度更是高达九百八十二摄氏度, 机舱内的幸存者艰难地在犹如炼狱般的环境下展开自救。一名乘客用摄影机记录下了这惊人的一幕,最终在大火燃烧近两个小时后才被扑灭。 事后经确认,加鲁达印尼航空二零零号班机空难共造成机上二十一人不幸遇难。事故发生后,印尼国家运输安全委员会立即介入空难调查。而跑道上四处散落的起落架残骸则表明飞机在着陆时冲击力极大,三次着地时摩擦的划痕 也能明显看出,当时飞机在跑道上撞击了三次才冲了出去。同时,调查员通过对现场划痕的先后顺序勘查后还发现,二零零号 机落地时第一个划痕距离跑道头有八百六十米,更是超过了跑道全长的三分之一距离。调查员不解机组为何要过了这么长距离才选择着陆。 so he comes in long, he hits hard and bounce it's gather up, as much weather data as we can。 他们怀疑是否是客机在降落时遇上了突然的风切变。要知道,航空业对于风切变可以说是闻之色变, 它会产生猛烈的上升和下沉气流,尤其是在飞机临近跑道时发生风切变,下沉气流会直接将飞机拍到地上, 很容易让飞机失控。但是空管却表示,当日气象数据虽然显示高空虽然有强风,但在接近跑道的地方却是禁风,没有任何迹象显示跑道形成了会导致飞机坠地的下沉气流。同时,印尼警方还展开了刑事调查,他们要求机组成员接受询问,然而这样一来 就会让空难调查员处于十分尴尬的境地。 i really have nothing more to say i'm sorry。 机长并未向警方透露任何有价值的信息。要知道,在调查初期,一旦警察和律师的介入,便会使空难变得更加错综复杂。面对警方的办案流程,会在一定程度带给机组成员过度的恐慌和压力, 从而使得他们不愿和调查员合作。因此,在机组涉及刑事嫌疑和不愿提供线索的前提下,调查员只能将希望寄托于黑匣子中的数据上,但是等待数据恢复还需要一定的时间,因此他们只能将调查重心重新放到坠机现场上。 he touched down here eight hundred sixty meters from the threshold now that gives him just over thirteen hundred meters to stop。 而日热机场的跑道要比许多国际机场跑道要短,跑道全长大约为二千二百。 即使二零零号班机第一次着陆是在距离跑道头八百六十米处,但剩下的跑道长度也完全能够让飞机安全停下来。那飞行员为什么在飞机第一次着陆后没有减速呢?调查员开始着重检查飞机的减速部件,尤其是刹车减速版和推力反向器等。 在查看了二零零号扳机的维修记录后,他们发现这架波音客机的反推曾经发生过几次失效,而推力反向器是飞机在着陆时将引擎推力导向前面,达到改变气流方向,从而使飞机减速的目的,这也是喷气式客机将落实最重要的部件。 因此,调查员怀疑是否是反推失效导致机组无法正常减速,致使飞机冲出跑道。但是维修记录却清晰地显示,在直飞本趟航班前,推力反向器都是完好无损的,后续的文件中也没有再出现过反推失效的故障。在排除反推失效的可能后,调查员将目光放在精益社病上,他们想知道飞 机在坠毁前精翼到底设定在什么位置上。通过测量制动感深处的长度后,调查员惊讶的发现, doesn't look like the flaps all the way out! 制动感显示飞机在坠毁前精翼的设定只有五度,而波音七三七型客机要想在着陆时获取更多的胜利,就必须在下降着陆过程中逐步将精翼从零度调整至四十度。 但就是不知为何二零零号扳机的精益设定却只有五度。至于是否是撞击后移动的,调查员还需要进一步对黑匣子进行解析。然而,飞行记录仪中的数据却让调查员惊的一身冷汗。数据显示,二零零号扳机在静静着陆时速度超过了四百公里每小时,比正常降落速度快了一百六十公里。 如此高的速度造成飞机失控冲出跑道也就不怎么奇怪了。 there flaps were set for five degrees never more than five degrees。 飞行数据也完全验证了调查员之前的推测,二零零号班机的机组一直将精翼设定在五度,这完全不是正常着陆时设定的精翼位置。为了了解更多有关空难的细节,调查员决定听一听驾驶舱录音。 the broke flats forty autobreak two with their speed approximately 141 knots on landing we can stand to the left now they know they need 40 to land, but they only get five what's going on? 录音显示,在机组执行静静检查单时,机长十分清晰地向副驾驶要求设定精翼四十度的信息。并且在静静途中,飞机的高度明显过高,他们也没有对准下滑道。而按照正常的降落程序要求,要想让飞机平稳安全着陆,必须要逐步下降到一定高度,同时还要及时减速,让飞机以平缓的 角度进入跑道。同时,调查员还发现,在下降过程中,驾驶舱中的资源管理貌似出了点问题。 check speed flaps fifteen flaps five captain is calling for flaps 15 why is he saying flaps 5 flaps 15 it's like they're not even in the same cockpit 机长要求精益放到十五度,但是副驾驶却说只能放到五度, 两人的对话完全就不在一个频道,双方貌似都忽视了对方所说的话。而标准的静静程序要求机组在飞机降落时需要通力合作,而二零零号班机机组的表现完全是缺乏情景意识, 遇到问题时也没有去沟通交流。但是话又说回来,副驾驶为什么在那个时候会无视机长的话呢?调查员猜测,副驾驶之所以没有调整精益设定,可能认为当时飞机速度过快, 机长要求放出十五度精翼时,飞机的时速超过了四百公里每小时,完全超出了安全界限范围,如果强行放出精翼超过五度,强烈的气流会将精翼撕裂。所以按照当时的情形,副驾驶的举动完全是正确的,但错误的是,他并没有把这一原因告诉机长。 调查员认为,副驾驶之所以没有提醒机长,可能是因为他觉得还没有到自己说话的时候,因为驾驶舱中机长有着绝对的话语权。但更让调查员感到诧异的是,当时副驾驶曾请求两次复飞都被机长无视,并且境地警报一连响了十五次,但机长依旧无动于衷,反而在询问副驾驶着陆检查单的事。 go our coffin go landing checklist completed right landing checklist i never heard anything like this。 用调查员的话来说,二零零号班机机组的驾驶舱 资源管理绝对是业界最差劲的,他们实在无法理解机长在那种情况下为何会出现一系列令人费解的行为。在查看了两名飞行员的背景资料后,调查员发现二零零号班机的机组拥有完整的飞行资质,驾驶经验更是没得说。但是在其培训日志中,却有着这样一条记录, situation awareness and coordination poor communication long stabilized approaches。 原来,早在二零零一年的一次训练审查报告中曾指出,加鲁达印尼航空多次做出高速或者不稳定的境境着陆,而二零零号班机的机组也只是其中之一。 但这种具有安全隐患的方式却并没有得到航空公司的重视。在继续聆听驾驶舱录音后,调查员推断,正是机长过分执着的性格使他陷入了一种名为固执的心理状态。在他的潜意识当中,认为必须把飞机下降到正确的高度,结果却把空速忽略 越掉了,甚至禁闭警报一连响起数次,也没有意识到他们已经大难临头。同时,在继续挖掘航空公司运营状况时,调查员还发现一个重要的细节,那就是在事故发生前不久,加鲁达印尼航空刚颁布了新的节油激励政策,如果飞行员能在飞行过程中节省更多的燃油,就能获得航空公司的现金奖励。 然而放弃着陆复飞就意味着额外的燃油消耗,所以调查员认为这一政策也是机长不选择复飞的原因之一。但针对这一点,机长却时口否认。直至二零零八年,机长被指控玩呼职守罪,但是这一罪名在上诉时被印尼高等法院否决, 理由是控方没有提供实质性的证据支持指控。而在最终的事故调查报告中,调查组强烈要求航空公司应立即废除节有奖励政策,同时建议航司应加强对飞行员的日常训练。

驾驶舱里,副驾驶无视机长,调查员觉得副驾驶不调整机翼的原因很可能是飞机静静的速度太快了。如果飞机的速度过快,这时机翼伸出超过五度,就有可能因为空气阻力而把机翼从机翼上扯下来。副驾驶不再放出机翼的决定非常正确,那他为什么不让机长减速, 还一言不发?更令人惊讶的是,在静静的最后关头,静帝警告响了十五次。按理说机长应该立刻采取行动才对,但他并没有取消着陆,而是做出了一个让调查员大吃一惊的举动。 当副驾驶向机长提出复飞的时候,机长却问他是否完成了着陆检查单,这一点调查员根本无法理解。人事资料显示,这两名飞行员拥有完整的资质证明文件,尤其是机长有着多年的飞行经验, 但是他的降落速度如此之快,而且驾驶舱的沟通如此之差,使得调查员开始怀疑机组的训练有问题。根据一份航空公司训练记录的审查报告,调查员发现加鲁达航空的飞行员曾经做出多次高速或者不稳定的境界。调查员认为,加鲁达航空不良的训练记录可以解释日惹致命着陆的原因。 飞行员必须接受高质量的训练,尤其是在面对危险时,才能避免出现一种名叫不着的奇怪心理现象。不着指的是在专注完成某个任务的时候, 就会把身边可能发生的事情都忽略了。调查员推断,这位机长由于过于执着于将飞机降到合适的高度而忽视了空速,就连警报响了他都没有意识到飞机大难临头, 副驾驶如果接受过良好的训练,就会有更多的勇气去纠正机长的失误。在进一步调查之后,调查员发现加鲁达航空最近为了鼓励飞行员节约燃料而采取 取了一项奖励政策。也就是说,如果他们放弃着陆付费,就会消耗掉更多的燃料,也就意味着他们拿不到奖金了。但是机长否认他为了省油而不顾乘客的安危。二零零八年,机长被指控完护之手,但印尼高等法院裁定,控方不能拿出足够的证据来佐证。 在最终调查报告中,调查员要求航空公司取消节油奖赏政策,并要求加强飞行员培训。二零零航班空难过后,加鲁达航空进行了大量的培训,并提高了安全标准。两年后,欧盟对加鲁达航空的禁飞令取消了,时至今日,加鲁达航空变得比往日更加安全。

二零一八年十月二十九日早上五点多, 一架波音七三七 max 正在印尼雅加达苏加诺哈达国际机场等待起飞,这架飞机就是印尼师航的六幺零号班机,直飞航线为雅加达志邦嘉宾港,是一趟国内航班,全程预计飞行一个半小时, 机上一共搭载了一百八十九人,其中乘客一百八十一人,机组人员八人。 然而在事发前一天,也就是十月二十八日,这架飞机在直飞巴黎导致雅加达的过程中,刚刚更换过一个影角传感器,但是在更换影角感应器之后,并没有进行数据校准,导致影角 传感器数据不准确。那趟航班的机组人员刚刚从巴厘岛起飞不久,就出现了空速和高度左右不一致的现象,飞机的飞行姿态也极为不稳定,在空中蹦蹦跳跳,没过一会 飞机就开始急速向下俯冲。但是那趟航班的机组人员非常有经验,很快就发现了问题所在,应该是自动配屏系统出现了故障,正在与机组人员争夺飞机控制权。 然后那趟航班的机组人员赶紧关掉了自动配屏系统,开始手动配屏飞机,然后飞机顺利的降落在雅加达机场。那趟航班的机组人员降落之后,在飞行日志中仅仅只提到了空速和高度不一致的现象,并没有提及 自动配屏系统出现过故障的情况。就这样,第二天印尼师航六幺零号班机就带着自动配屏系统故障的隐患,准备开始新的航程。 机组人员在做完起飞前的各项准备工作之后,开始驾驶飞机向跑道滑行,然后准时从印尼雅加达苏加诺哈达国际机场起飞, 但是刚刚起飞不久,意外就发生了,机长发现操纵杆开始不受控制的震动, 飞机面临失速的风险,机组人员都是第一次遇到这种情况,都有点不知所措,机长拼命的控制住飞机向上爬上,然后机长赶紧叫副驾驶联系塔台,告知飞机上遇到的情况,请求技术支援。 飞机在爬升的过程中,情况变得越来越糟糕,又出现了上一趟遇到的空速和高度左右不一致的现象,此时副驾驶可能意识到问题的严重性,于是就建议机长返航,但是机长此时有点犹豫, 感觉现在飞机遇到的故障还没有到返航的地步,返航之后可能会耽误很多乘客的时间,就直接否决了副驾驶的建议。于是机长告诉副驾驶,我们继续向前飞行,飞到前面的航路点, 让飞机在空中盘旋等待,寄希望地面技术人员能解决这个问题,但是机长想的太乐观了,飞机的状况越来越糟糕,飞机已经停止了爬升,飞机开始向上一趟 航班那样上蹿下跳,飞机颠簸的非常厉害,此时乘客们都陷入了恐慌之中,机长此时赶紧指示副驾驶对照检查单寻找故障原因,副驾驶找了半天都没有找到故障所在, 当然这也不能怪副驾驶,后面我们会详细的解释故障原因。此时机长在不断的配平飞机,试图改出飞机颠簸俯冲的姿态,在短短的几分钟之内,机长就向上配平的三十多次, 证明此时出现了人机对抗的局面,如果六百一十号航班的机长能像前面那趟航班的机长一样,马上关掉自动配屏系统,那么就不会发生今天的空难了。但是六一零号航班的机长并没有发现问题所在, 并没有发现自动配屏系统出现了故障。此时机长一味的想通过自身的努力来对抗自动配屏系统,但是效果甚微。机长见副驾驶半天也没找出故障所在, 对副驾驶非常失望,于是换下了自己,让副驾驶来操控飞机,他去寻找故障原因。 副驾驶接手飞机之后,根本不知道机长刚才在不断的向上配平,机长也没告诉副驾驶要向上配平飞机,因此副驾驶在接手之后, 至始至终没有进行向上配平飞机的操作,飞机就开始急速向下俯冲。大约在六点三十分的时候,师航六幺零号航班在起飞仅仅十三分钟后与塔台失去联系, 坠毁大海之中,机上一百八十九人全部疑难。通过调查发现,原来波音公司在波音七三七 max 上安装了一套机动特性增强系统,这套系统触发之后就会控制飞机的水平安定面, 然后通过下压机头来防止飞机失速。其触发条件有三个,一是飞机仰角过大, 二是飞机自动驾驶关闭,三是机翼收集。而狮子航空六幺零号航班刚好满足了这三个条件。飞机在起飞前一天刚好更换过影角感应机,又没有进行数据校准。 六幺零号航班起飞之后,影角实际上是处于正常姿态,但是未经校准的影角感应器 错误的显示飞机的影角过大。满足第一个条件,当然第二第三个条件也是满足的,就不过多赘数。同是满足三个条件之后,机动特性增强系统就出发了。 机动特性增强系统开始不停的下压机头,减小飞机的影响,但是机长和副驾驶根本不知道有这么一个机动特性增强系统存在。 这也不能怪机长,因为波音公司根本没有像航空公司说过,他们在波音七三七 max 上安装了这么一套机动特性增强系统, 也没有对飞行员发布过机动特性增强系统飞行指引公告,更没有对航空公司培训过这套系统的相关知识和 应急处置方案。因此机动特性增强系统触发之后,机组人员都不知所措。这套系统在错误的数据下不停的下压机头,机长就不停的向上配平飞机。 副驾驶接手飞机后,机长也忘记提醒副驾驶要向上配平飞机,副驾驶至始至终没有进行向上配平飞机的操作,从而导致飞机坠害。 四个月后,埃塞俄比亚航空三百零二号扳机同样也为该系统下压机头,导致埃塞俄比亚航空三百零二号扳机坠毁。 后来多个国家的多家航空公司停飞了波音七三七 max, 愿此类事故不再发生,警钟长鸣!