药物过敏赔偿标准

这两天这个头孢过敏导致全身皮肤坏死的消息又上了热搜啊。其实作为一个过敏科医生，这种重症药诊我们还是见得挺多的，只是平时大家不太知道， 当然在人群里面并不常见。这个新闻里面的女士啊，他其实得的就是一种重症药诊的一种，叫做中毒性表皮坏死松解症，也叫 t e n。 那他还有个姐妹病叫 steven johnson 综合症， 那么这两个病呢，算是我们重症药诊里面最常见的，哼哈二将啊！第一个问题就是 tn 或者是 steven josen 综合着他特别常见吗？ 是的，在变态反应科或者在皮肤科专门看药诊的医生之类是很常见的，但是呢，在人群里面其实不常见。当然中国他没有统计数据，但是根据国外的统计数据的话，他大概是一百万个人里面 发病的，大概十个人不到啊，所以其实这个发病率还是非常低的，当然因为这个表现非常严重啊，会对患者造成非常严重的生活影响呢，所以还是很受重视的。第二个问题，这个病有多严重？那这个病的话，相对在这个病内部啊，在 t 和 steven johnson 内部，他其实也是有轻有重的， 那么轻一点的，其实主要还是就是只是局部的一些这种皮损，那他可能面积不是特别大，比较重的，那他就会累积到这个全身大面积的皮肤，甚至包括这个口腔黏膜，这个消化道黏膜，这个都可以影响到，这个就非常严重了。 那实际上 given johnson 和 t n 他的这个死亡率都在百分之十五到二十，还是很重的一个病，他虽然是个皮肤病，但是因为面积太大，损伤比较严重，其实还是有不低的死亡率的。第三个问题，既然这个 过敏反应这么严重，我们有没有办法比方说通过用药钱做皮试，然后来判断这个患者是不是过敏，从而避免这样的一些问题啊？目前是答案是这样。首先在中国，按照法律规定， 所有的头孢菌素在使用之前，特别是对于没有既往没有相关药物过敏史的患者，他是不需要做皮试的。另外一点就是说，即使做了皮试，也不能够完全去预测这个患者他会不会发生过敏反应。第四个问题就是，为什么 我们做了皮试，他也不能够完全的去判断去预测这个患者的过敏反应呢？因为对药物的过敏反应其实很复杂的一件事情。 首先复杂在一个是他表现特别多样，那我的皮疹可能多种多样啊，像这个患者他可能是这种皮肤的剥脱性的损伤，我们说起来就像是这个表皮松 解吗？他就是皮肤本来这个结构像一个三明治一样，那么他中间一层等于坏掉了，这个三明治散开来了，那最后导致那个全身大面积的皮肤跟粘膜的一个剥脱和这种炎症。但实际上还有别的很多的过敏反应， 除了我们各种各样的皮疹，有的是长这种一粒一粒的小丘疹，有的是长这种平在皮面上的这种红色的斑片，还有一些非皮肤的过敏反应，比方说啊，有人用了之后喉头发紧，甚至喉头水肿，要窒息呢，甚至还有更严重的，比方说我们有过敏性休克等一些表现，过敏的反应是千变万化的， 而且更重要的是这些过敏反应他发生的时间跟用药开始的时间也是很不相同的。那比方说特别快的，像有一些这种极端的青霉素引起的过敏性休克，那我可能这个患者在接触这个药物的几分钟之内就会出现问题，血压 下降呀，出冷汗啊等等一些这种过敏性休克的表现。但是也有很多的过敏反应啊，比方说像新闻里面的这个案例，他就是头孢菌素用完之后，回家之后开始先是出现一些小的皮疹，然后再出现高热，到第二天就一下就进展的很厉害了。那其实可以看到他从开始 接触这个药物到发生第一个症状之间，他还是隔了几个小时的时间，这个相对就会慢一点，甚至那还有更多更迟发的这些这个过敏反应，他可能要等用完药一天甚至两天甚至三天，他才会出现一些相关的反应，比如说皮疹啊之类的这些反应。 所以说如果我做一个提示，按照我们的标准操作流程，我们只能观察速法性的超美反应，也就是说我只有三十分钟的观察时间，那么如果观察三十分钟没有什么问题，我就 我认为这个是不过敏了，但实际上你可以看到他其实是会漏掉很多这种迟发性的过敏反应。因为要去观察迟发性的过敏反应，必须等待的时间足够久，那就需要等上一天甚至两天、三天啊，这其实都有啊，我们这个药物激发实验里面都可以等， 但是这对于要急需用药的患者来说呢，等这么长时间是非常不现实的，而且也耗费了很多人力跟物力， 为了观察这种持发的超敏反应，我们往往需要一个护士甚至一个专业医生要跟着这个病人跟一天、两天、三天，然后才能够确认这个患者，包括这个患者如果出现 过敏反应，需要及时抢救。所以说这个皮刺是一个成本比较高的事情，并不是像大家想的那么安全，是需要医护全程跟踪的。但是很可笑，这一块我们目前是没有 办法收费的，因为这一块的医护劳动很难体现在这个价格当中，我们皮市只有一个注射的钱啊，非常非常的便宜几块钱，所以说这也是这件事情非常难以 广泛的铺开来的一个非常重要的原因。所以靠皮试的方法去预测这种迟发性的超敏反应其实是很困难的，在操作上也几乎没有可行性。另外因为皮试其实受到的干扰因素也很多，比方说有些患者如果再用其他一些药物， 比方说一些免疫制剂啊，激素啊，或者抗阻氨的这种抗过敏药，那其实它都会影响这个体式的结果的。 所以我们要求如果皮试要看的准的话，必须需要这些相关的可能影响结果的药物，要停好几天才能做出准确的结果，那这样子的话，又进一步的导致了对于很多急需用药的患者来说，就相当不现实的 一件事情。然后另外这个皮试目前确实我们也面临一个很大的问题，就是这个皮试液的一个缺乏，和大家想象中的不太一样，皮试不是简单的说我把瓶子里掉剩下来的一点要给大家做个皮试，这就叫皮试。嗯，实际上专业的皮试我们是要设阴性和阳性两种对照组的， 那所以说专门的皮试液是比方说像以前我们很多年前是有这个头孢曲松的这个皮试的，那这个头孢曲松的皮试液他就不是 我们平时病人吊针的这个药物，而是一个专门另外发售另外有批准字号的一个头孢曲松皮试液，这个皮试液就是需要单独的成本和单独的去生产 爆批，整个环节都是重新走一遍的，而且只针对头孢曲松这一个谣，所以说如果是换一个头孢，不好意思，那是不能互相替代的。 由于皮实的种种比较麻烦的问题，导致了最后这个皮实验在中国市场上非常难以立足，在商业上很难立足，到最后就是我们现在几乎在市场上是看不到任何商业或批国家药监局批准的这种皮实验能够很容易的买到，几乎就是没有，这也导致了我们这个皮实实验 有一个很大的一个问题，所以由于上述的种种原因吧，其实实验阴性也不能代表你就是安全的， 再加上我们脾失业，包括操作的这个等待的时间啊等等问题都是比较麻烦的啊，所以导致现在临床上是不 不做，特别是头孢啊，他是不做皮试实验来判断这个患者是不是过敏的。第五个问题，我没有办法做皮试来简单的判断我这个用药是不是安全的话，那我怎么办？那以后头孢谁还敢用？那其实 我想说就是因为这个头孢过敏，特别是严重过敏啊，他毕竟不是一个发病率很高的一个事情，所以说大家就是该用还是要用，但是一旦出现可疑的这个过敏的症状，需要及时的去处理， 而且大部分的药诊其实通过处理还是能好转，能够完全恢复的。当然确实有一些重症药诊 时间是非常非常长的，这个也确实是这样子。另外就是如果我们能够提高药品的制剂的工艺，特别是减少一些杂质啊，减少一些腐剂的这种过敏，能够大大减少因为这个头孢或者青霉素过敏的一个情况，国外确实像头孢青霉素也都是不自我提示的，因为他们这个制剂相对比较好嘛， 其实过敏率发生的并不是特别高，所以往往都是发生过敏及时处理。另外就是这种皮试往往是在药物过敏发生之后 后几个月之后再做做的时候去确认这个药到底是不是过敏，因为这种情况下如果能确认出来确实是这个药物导致的啊，那往往这个药物以后就需要回 第六个问题，如果皮试看上去也不是完全能够判断的话，皮试还有存在的必要吗？其实还是有的，按照我们变态反应的这个标准流程啊 实验，或者说我们有一些这个斑贴实验，就是这个所谓广义的皮试的这些药物的试验的话，其实他是应该在发生药物过敏之后的几个月之内完成这个皮试的实验，去确认是不是患者真的对这个药物。 因为其实每次发生超敏反应的时候，可疑的影响因素是很多的，甚至好多患者他都不止用一个药，包括一些环境的其他因素，所以在这种情况下呢，你很难肯 定的说，哎，我这次的这种过敏反应就是某一个药物或者某一个成分引起的，其实是不知道的，所以按道理来说，应该是在发生了过敏之后，等你恢复了短时间内再去做一个皮试的试验，那这个时候我们会根据过去你发生超敏反应一个特点 去安排皮实实验。比方说你发现哦，这个皮疹其实不是一接触就要立即出现的，那我可能就要做一个延长观察， 然后而且我是有双盲对照的，我有阴性对照，有阳性对照，不是简简单单的打一个小包就可以的，至少要做三个点的， 甚至还需要把这个药物拆解成他不同的成分，甚至讲究的我们连这个胶囊壳都要拆出来，去看这个是不是胶囊壳引起的这个过敏。所以说只有这样一种较为严格科学的这个皮肤的药物激发实验， 学名叫药物激发实验，那才能够判断这患者到底是不是对药物过敏，以及对哪种成分过敏才能搞得清楚，这样才能够比较好的去指导患者进行一个药物的回避。而实际上这个很可惜啊，目前这套操作在中国也是几乎没有人做， 一方面是因为确实做这种延长的观察很耗时耗力，而且收费有很大的困难，以及我们的事迹也有一些很大的困难，没有很多获批的，可以用作批试的这种事迹。另外就是说确实 也跟患者有很大关系啊，说这个好都好了，还要再来做这样一个实验，冒着风险绝大部分患者也并不愿意，那么大家通常考虑的办法就是要一避了之。我反正上次用了好几个药，我我感觉是哪个药过敏啊，猜一猜，分析一下可能是哪， 于是以后就不用了啊。所以我们经常会在我们的门诊或者病房里面看到这个，有些患者啊一伸手啊拿出说我十几个药过敏啊，实际上通常不可能是十几个药过敏的，只是因为就是大家缺乏这种事后的这种检测和分析， 最后采取简单粗暴的，反正有过反应就不用了这样一个策略，那么就导致患者可能能用的药会越来越少。这个也是一个在我们这个变态反应科医生看来是比较可惜的一个问题，但是好像确实目前有好的解决方案也不多。

今天讲一下药物过敏性休克导致的医疗纠纷。药物过敏的机制很复杂，简单地说，患者是过敏体质，药物是诱发因素，二者一结合，患者就休克了。 很多年以前，林律师刚参加工作的时候，出问题最多的是中药注射剂，鱼腥草、柴胡等中药注射液每年都得放倒，不少，后来不让用了。出过敏性休克比较多的是青霉素、头孢、破伤风、狂犬疫苗 碘剂等等，碘剂是用来做加强 ct 造影用的。因为引发过敏的药物大部分是临床必须要需要确切、价格低廉的药物，特别是狂犬疫苗，没有替代品还不能不打， 无法避免的情况下，就只能预防，加强观察，及时处理了。出现药物过敏的后果一般有三个，第一个是救过来了 后遗症，那么跟医院产生赔偿就可以。第二种是因为休克导致缺血、缺氧、脑病、脑梗、脑水肿等等，要根据后果具体来讨论。第三种是没有救过来，人去世了。这种情况记得一定要实检，因为患方和医院对于死因认识完全不一样， 患方认为是医院的完全责任，医院呢，认为患者来医院看病打针一定有基础病，高血压、糖尿病、心衰、肺炎等等，跟休克一起才导致了患者死亡。如果不施减的话，基础病的责任就没法划分，锅就得完全由医院来背。 零六师也参加过很多次过敏相关的尸检，很少见到死因只有过敏反应的，大多数是有冠心病等其他疾病，是疾病和过敏反应共同导致的。过敏反应的尸检也相对比较简单， 存在喉咙水肿、血清免疫球蛋白就是 lage 升高，嗜酸性粒细胞升高，外加病例里面有过敏后的体征记录四个特征，基本就能确定是过敏性休克了。 患者跟医院的纠纷有三点，林律师今天简单讲一下。第一个是批示相关的问题。二零二一年，国家卫健委办公厅发布了贝特内酰胺类抗菌药物皮肤实验指导原则，就是纤维素头孢的批示原则， 还有贝塔那一些安利药物测量相似性比较。二零二二年底，国家药典委员会把二零二零年的药典配套的临床用药须知出版了，里面规定青霉素类的要皮试，皮试阳性是禁忌症，不能打。青霉素类的特点是名字里面带西林俩字， 比如阿莫西林、安变西林、潘拉西林、美洛西林。包括青霉素原本来的名字里头也有西林，他叫盘尼西林。头孢类点剂等不需要批示，但是头孢类要询问有没有过敏史，有过敏史的直接不让用，点剂也要问过敏史，使用的时候还要加强注意。 总之是说明书里喵他没有要求皮试的，医院没有做皮试，而引发了药物过敏补水，医疗过错。第二是抢救问题，发现患者过敏性休克后，有抢救 a、 b、 c 和药物三联两个原则，抢救 a、 b、 c 的 a 至 l、 v。 呃，是说要确保呼吸道的通畅，该清理气道的要清理，该插管插管，该去接去接。 b 是 birth， 是确认呼吸状况上演的漆面罩啊，不喘气的就人工呼吸啊。 c 是指赛格雷神， 指检查心跳和脉搏的情况，包括使用升压药、电击、心肺复苏等等药物。三联呢，是指肾上腺素、糖皮质激素，糖皮质激素主要是第三米松强肌、松茸甲强龙等等，还要有一个抗阻燃药物，主要是北卡拉米、帕米等等。如果医院做到了 以上的 abc 和这个，用药三年基本能让患者转为胃癌，即使抢救不过来，过错比例也很低。第三是出现纠纷后要及时封存病例，因为这个过敏性休克还要封存一下相关的药物， 这些东西都准备好了才可以。诉讼也好，呃，医疗事故鉴定也好，司法鉴定也好，来查清真相，区分原因。好了，今天就讲到这里，我是李永金律师，感谢您的观看，咱们回见。

你视频我天天关注。我看到那个人，嗯，那个脸一下子平了，好看到一下子抱着你哭了，还挡着个头呢。你来找我。我 我我真挺感激的，就是我得首先我得考虑到你安全，我那个药的话他这个比较霸道你知道吧，就是像你们原来打的那种 医疗安稳改善的这种药的话，就单次都能偏忙三个月，你要是这种情况的话，一般我就说明是对药物，各种药物是比较敏感的。你是给姐劝退了他，他原来有过打针吗？打针后来说有一段时间三个月的一个弱视。 哦，也不是说一点看不见就是弱视吧，几乎是就是白白啊，只看到一个影， 你看所以说的话就是他对有一些药物是比较敏感的，所以说他会出现这种。那么来来了，谢谢你为我负责啊，感谢，咱们确实是该治的咱们治，但是不能让你去冒风险，你懂我的意思吧。但是我好失落呀， 我不开心，我都想哭了。开开心心的来的，没事，钱没花出去，钱没花出去不是坏事。你这样我是懂你的意思，我也很感激你，你没有说来了就做手术，管你什么，你也没有这样，但是我 我就觉得我不可能那么倒霉嘛，一一打那个针我眼睛就肿了。不是，咱只要有百分之一的概率，我们就要尽量的去避免，不能说我们去赌，不能赌， 你说你是一个负责任的医生，我才会来找你的，我看你两三个三四个月了，所以我说我一上楼你讲话我都能听出来。是的是的，刚才一说话他说我大老远我就看到了，我 一听声我就知道是你。你在哪啊？对你没未曾见面，但天天都见了，都感觉很熟悉很熟悉的那种感觉。你问我为啥没去别的医生？因为我没看他们，我只是在了解的这个过程中了解到他们让我最偏向于你，我信任你。 我我一来我就说了吗，你很有耐心，还不光是耐心细心，还很有责任心，为顾客负责，情况利弊全部讲清楚，因为你的视频我都看了，我来了我也是深思熟虑的，就是我不给你做。说实话也是 替你负责任的啊。我一边谢谢你，我一边失落你还是谢谢我吧，哈哈哈。