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某轮大管轮事故调查报告 1、事故简述: 2025 年 3 月 6 日上午,某轮航行途中于 07:40 发现大管轮在个人房间地面无心跳和呼吸,身体已僵硬,确认死亡;2025 年 3 月 9 日,公安机关于广州南沙港登轮进行了调查,法医对遗体进行检验,调查报告及鉴定结果确定为个人身体原因导致猝死。 2、事故原因: 按照公安机关及法医调查及检验,大管轮猝死为个人身体健康原因导致,无其他外因。 3、原因分析: (1)健康证有效,房间发现心脏类治疗药物,说明上船体检未能真实有效检测出 身体健康方面问题; (2)船舶每月健康检测(主要是血压)未能及时发现并血压测量有作假嫌疑,船 舶领导对于船员身体健康关注不够,未能及时发现、报告。 4、纠正预防措施:  加强在船船员管理,每月健康申报真实有效;  船长、部门长要了解船员健康真实情况并主动做好重点船员健康管理、及时汇报公司;  船岸保持有效沟通,共同做好船员健康管理。 5、针对大管轮猝死事件,暴露出该轮值班、航行方面五个问题: (1)叫班不规范,目前通常在做法均为电话叫班,但是对于无法接通电话,无法 完成叫班而放弃,值班机工未尽职尽责; (2)交接班不规范,制度及体系均规定现场交接班,交接清楚方能离开;接班人 不到机舱而交班人擅自离开,严重违反值班制度; (3)报告制度不规范,机工叫班不成功未能报告值班轮机员,值班轮机员无法交 接班未能及时报告轮机长,最终导致未能及早发现大管轮猝死,虽无法改变结果, 但是屡次强调的报告制度未能有效实施; (4)航行要求执行不力,航海通常做法,航行期间不能锁门,从大管轮锁门来看,船舶该制度执行欠缺; (5)船舶对于公司制度执行流于形式,“H.F.C.M.”轮发生人员失踪事故后公司有要求:对于异常情况(比如应该正常时间、地点出现的人没有出现)要提高警 惕、警示并报告。而本次叫班无电话接听、接班不到等异常情况未有一点点戒备。 针对以上情况,2025 年 4 月 2 日安监部与船管主管一起登轮进行了调查:  查看机舱集控室值班监控,鉴于存储限制,只查看 2 月 15-18 及 3 月 1-5日,虽有值班不甚规范小问题,但未有脱岗及缺员值班情况;  问询轮机长及二管轮,均表示日常值班及交接班正常;船舶关系融洽,三管轮主管认为大管轮太劳累未交班便
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