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投保时未告知健康状况被拒赔是否合法? 第一步:看保险公司询问是否具体明确 您的告知义务以保险公司提问为前提,遵循 “有问必答,不问不答” 原则。关键在于提问是否具体,例如“您是否患有肝炎?”这类问题必须如实回答。但如果问题是笼统的,例如“您是否有其他任何疾病?”,因范围不明确,法律上通常不支持保险公司以此为由拒赔。 第二步:看未告知的疾病是否“足以影响承保决定” 并非所有未告知情况都会导致拒赔。法律关注的是该情况是否构成 “重要事实” 。简单来说,就是如果保险公司事先知道这个情况,是否会因此拒绝承保、提高保费或增加除外责任。 重大事项:如确诊的严重高血压、糖尿病、心脏病、癌症等,通常直接影响承保。隐瞒这些,拒赔可能性大。 非重大事项:如多年前已痊愈的急性阑尾炎、普通感冒等,即便遗忘,一般也不影响合同效力。 第三步:看未告知是“故意”还是“重大过失” 您的主观心态直接影响后果: 故意不告知:明知重要却隐瞒,可能构成保险欺诈。保险公司有权解除合同、拒赔且不退还保费。 因重大过失未告知:知道但疏忽大意未说。保险公司可解除合同、拒赔,但可能需退还保费。 无过错(不知情):对于自己从未在医院确诊过的疾病或异常,没有告知义务。 第四步:看是否存在保险公司“不能反悔”的特殊情况 即使存在未告知,以下三种情况也能为您提供保护: 保险公司已知情:投保时或合同成立后30天内,保险公司知道或应当知道未告知情况却未解除合同,则视为接受,后续不得再以此拒赔。 保险公司安排过体检:若未告知的疾病在保险公司指定的体检中能被发现,则视为其已通过体检知晓,不能追究您未告知的责任。 合同成立超过两年:这是著名的 “两年不可抗辩条款” 。对于长期险,合同生效满两年后,保险公司一般不得再以投保时未如实告知为由解除合同。#保险 #保险拒赔 #法律 #法律咨询 #法律常识
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临近到期拒保合规吗? 泰康在线以“不保证续保”为由告知不能续保,缺乏合理依据,涉嫌滥用合同权利,违反保险业基本原则,损害消费者合法权益。请贵司作出书面解释与回应。 一、 关于拒绝续保决定的合理性与依据质询 1. 决策合理性质问: 贵司依据《保险合同》中“不保证续保”的格式条款,在我因确诊冠心病(仅普通门诊开药治疗)并正常获得理赔后,断然拒绝续保。“不保证续保”不等于“可以无理由、无标准地随意拒保”。 请贵司正面回答: 这一针对已患病人群的拒保决定,其具体合理性是什么?是否符合《健康保险管理办法》第四条所规定的 “遵循保障被保险人利益的原则” ? 2. 核保政策透明度要求: 保险公司的核保权应基于公开、稳定、合理的风险评估标准,而非不透明的内部规则。 请贵司提供: (1) 作出此拒保决定所依据的、成文的《内部核保规则或政策》全文; (2) 该规则或政策在销售时及合同存续期间,是否已通过显著方式向所有投保人公开? (3) 请详细说明我的具体情况(确诊冠心病,未达手术指标,仅门诊开药)是如何适用上述规则,从而得出拒保结论的. 二、 关于续保告知流程的合规性质疑 贵司在保险到期前一日才告知拒保决定,此流程存在严重问题: 质疑一(程序合规性): 如此关键的续保决定,在最后一刻才通知,是否尽到了足够的告知义务?该流程是否符合监管对保险公司服务时效与消费者权益保护的要求? 质疑二(后果严重性): 此举实质上剥夺了我作为消费者在保障“空窗期”前,另行寻找其他替代保障的宝贵缓冲期,使我面临的风险敞口急剧增加。这是一种极不负责的服务行为。 三、 对产品设计与公司信誉的根本性质疑 1. 产品设计逻辑悖论: 如果一个健康保险产品的条款,其适用结果就是在消费者最需要保障的时候(患病后)立即终止保障,那么: 这种产品设计的初衷是什么?它究竟保障了谁的利益? 贵司在销售时,是否向客户充分揭示了此类“罹患轻症即可能失去续保资格”的重大隐性风险? 2. 公司信誉与市场信任:本次事件让我及潜在消费者不得不质疑:泰康在线作为一家知名保险企业,其产品的可持续性与承诺的真实性何在?如投保后稍有理赔便面临保障中断,还有多少客户敢信任并购买贵司的产品? 贵司的拒保决定及告知流程,在合理性、透明度、合规性及诚信原则方面均存在严重瑕疵。 @泰康在线保险 #冠心病 #消费者维权 #保险维权#金融消费者
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