I 型糖尿病需并发症才够重疾标准?外购胰岛素泵不算保障范围? #抖来普法2026 #硬核胜诉 #深度理性计划 #保险拒赔律师何帆 #保险律师何帆 你有没有想过,一份你以为“买了就安心”的保险,可能在你最需要它的时候,突然告诉你:“对不起,你不符合理赔条件。” 这不是危言耸听。我曾审理过上百起保险纠纷案件,坐在审判席上时,看得最多的就是普通人面对厚厚一叠格式合同的无助。而今天我要讲的这个案子,让我印象格外深刻——因为当事人是个12岁的孩子,陶XX。 2022年,他父亲通过支付宝为他投保了一份“好医保”住院医疗保险,保额写着300万,重大疾病津贴1万元。听起来很全面,对吧?可一年后,孩子被确诊为I型糖尿病,住院花了五千多,后续还有基因检测、外购胰岛素泵等支出,总费用接近四万元。更沉重的是,这种病终身依赖治疗,家庭负担才刚刚开始。 可当他申请理赔时,保险公司先是以“自费未达一万免赔额”为由拒赔;补充材料后再申请,又改口说:“你这病不属于合同约定的重大疾病。”一句话,把一个孩子的未来挡在了门外。 作为曾经的员额法官,我现在回看这类案件,心里很清楚:这不是个别现象,而是系统性问题的缩影。很多保险公司在设计条款时,表面上承保了某种疾病,实际上通过附加严苛条件,悄悄限缩了赔付范围。比如,把I型糖尿病定义成必须“切除脚趾”或“安装心脏起搏器”才算重大疾病。这合理吗? 我们来拆解一下背后的法律逻辑。 首先,民法典》第四百九十六条明确规定:格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。提供格式条款的一方,应当采取合理方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。 换句话说,保险公司不能把一堆免责内容藏在密密麻麻的文字里,指望投保人自己发现。尤其是线上投保,没有业务员讲解,甚至连加粗、弹窗都没有的情况下,凭什么要求一个普通家长去理解“什么叫严重的I型糖尿病”? 更关键的是,保险法》第十七条进一步规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人必须在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并以书面或口头形式明确说明,否则该条款不产生效力。 那么问题来了:要求I型糖尿病必须出现严重并发症才能理赔,这是“免责条款”吗? 从表面看,这像是在定义“什么算重大疾病”,属于保险责任范围。但实质上呢?医学上,I型糖尿病一经确诊,就需要终身依赖外源性胰岛素维持生命,本身就属于典型的重大慢性病。而保险公司却人
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一型糖保险拒赔了,怎么办? 每月18块4毛,买的少儿重疾险,孩子确诊I型糖尿病却拒赔!法院直接判赔60万,2023年3月,宝妈给孩子买了某保少儿重疾险,保额30万,少儿特定重疾能双倍赔,同年11月,孩子身体不适就医,直接确诊I型糖尿病,还引发了酮症酸中毒,住院就开始打胰岛素,出院后也得天天皮下注射,药就没断过。孩子确诊后赶紧提交理赔,结果等了快两年,保险公司直接给了拒赔通知,说不符合理赔条件!拒赔理由就一条:合同里I型糖尿病要同时满足3个条件一是持续用胰岛素超180天,二是血C肽异常,三得有视网膜病变或装心脏起搏器的心脏问题! 孩子C肽确实异常,也一直用胰岛素,但没那些严重并发症,就直接拒赔,这不是强人所难吗!大家遇到这种情况别慌哈,这种一型糖拒赔案例我们开庭了也有接近上百起。其实把拒赔理由梳理清楚就能发现:第一, 合同条款太离谱!要求必须有严重并发症才赔,既不符合普通人对I型糖尿病的认知,还违背银保监会规定,银保监会有规定,不能设不合理的理赔条件!第二, 这是霸王免责条款!保险公司没证据证明,当初给宝妈讲清楚这些苛刻要求,没尽到提示告知义务,条款直接无效! 第三, 孩子确诊I型糖尿病,长期依赖胰岛素,完全符合重疾保障初衷,所以最终法院直接判了!保险公司赔30万重疾险+30万少儿特定重疾险,合计60万一分不能少!提醒各位家长:少儿重疾险里,I型糖尿病常藏隐形门槛,买前一定要看清楚理赔条件! 遇到保险拒赔别认栽,找对专业方向,我是专打保险拒赔的骆律师,评论区留言私信。#每天跟我涨知识 #保险拒赔 #保险拒赔律师 #保险律师
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严重的一型糖,保险拒赔怎么办? 确诊了1型糖尿病,却被保险公司以“不够严重”为由拒赔40万重疾保险金。我们的当事人之前给孩子买了一份重疾险,孩子刚上幼儿园就确诊了糖尿病,这个病,意味着孩子的小肚皮上要终身贴着监测血糖的小盒子,每天饭前要先打胰岛素,完全不能像其他小朋友那样自由。但保险公司却说:孩子虽然确诊了,但还没严重到要装起搏器或截肢的地步,所以“不符合重大疾病的严重状态”,不能赔。我们认为这个理由是不能接受的,第一, 1型糖尿病,是一种胰岛素绝对缺乏、需要终身依赖注射的严重慢性病。对于一个年仅三岁的患儿,法院在判决书中明确指出,其疾病本身已具有相当的严重性,按照普通人的通常理解,完全达到了重大疾病的程度。保险公司要求一个三岁幼童必须出现心脏衰竭或肢体坏疽才赔,这等于将重疾险变成了“终末期疾病险”或“残疾险”,完全违背了保险补偿治疗费用、分担家庭经济风险的初衷。 第二,这些附加条件属于“免责条款”,而保险公司未履行明确说明义务。 这也是本案的核心法律争议点保险合同是格式条款,由保险公司单方制定。在本案中,保险公司将“安装起搏器”或“切除脚趾”这类极为严重的后期并发症,作为理赔的前置条件,实质上是极大地限缩了赔付范围,减轻了自身责任,这在法律性质上就被认定为“免责条款”。最终起诉后,我们的观点,得到了法院的支持,孩子的1型糖尿病是由正规医院明确诊断的,这本身就是通行医学标准下的确诊。保险公司自行创设一套远超临床医学标准的理赔门槛,既不符合医学规律,也违反了监管规定。所以保险拒赔不合理。#保险拒赔 #保险律师 #保险拒赔律师 #严重的一型糖
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