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脑膜炎的诊断和治疗 1. 临床表现 z 发热、颈强直、意识改变 z 成人若以上三项均不具备,则患脑膜炎的可能性很小 z 若病人表现为发热及头痛,检查“摇头”征非常重要。“摇头”征: 抬起病人头部使之由一侧转向另一侧,病人出现头痛则视为阳 性。若“摇头”征阴性,可排除脑膜炎(“摇头”征诊断脑膜炎的 敏感性为 100%) z 及时诊断非常重要,故对高危病人应行腰穿检查 2. 腰穿是确诊的必要条件 3. 腰穿禁忌症 z 腰穿没有绝对禁忌 z 可延迟腰穿,但不可延迟抗生素治疗 z 腰穿部位感染 z 严重血小板减少或出血倾向 z 怀疑占位性病变(例如脑脓肿,肿瘤,硬膜下血肿,颅内出血 等),视乳头水肿者,昏迷者,近期癫痫发作以及局灶性中枢 神经系统体征。以上情况首先行头部 CT 或 MRI 检查 z 若需行影像学检查,则先行血培养,并开始经验性抗生素治疗。 若影像学检查(-),在影像学检查后的 6h 内行腰穿检查 4. 脑脊液送检 z 第 1 管:细菌培养和 G 染色;第 2 管:生化;第 3 管:常规 z 根据不同临床特点考虑:细胞学检查、抗酸染色/培养、真菌培 养、墨汁染色、乳胶凝集试验、寡克隆区带、MBP、莱姆病抗 体等 5. 脑脊液结果 z 若存在以下任一情况,患细菌性脑膜炎的可能性大 9 脑脊液糖含量<34mg/dl 9 脑脊液与血糖比值<0.22 9 脑脊液蛋白>220mg/dl 9 脑脊液白细胞数>2000 9 脑脊液中性粒细胞数>1180 z 常见病原菌 9 18-50 岁:肺炎链球菌、脑膜炎双球菌、李斯特菌 9 >50 岁或免疫低下者:肺炎链球菌、李斯特菌、G-杆菌 9 AIDS:隐球菌、细菌性脑膜炎、单纯疱疹、球孢子菌病 9 术后或创伤后:金黄色葡萄球菌、假单胞菌、大肠杆菌、 肺炎链球菌 z 经验性抗生素选用(肾功能正常者的剂量) 9 头孢曲松 2g 静脉注射 q12h+万古霉素 1g(15mg/kg)静脉 注射 q12h 9 若怀疑李斯特菌,首选氨苄青霉素 2g 静脉注射 q4h 9 急性细菌性脑膜炎使用地塞米松(0.15mg/kg q6h 静脉注射 ×2-4 天)与首剂抗生素同时或提前使用
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