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当医学判断撞上格式条款,谁说了算? #抖来普法2026 #深度理性计划#硬核胜诉 #保险拒赔律师 #保险律师何帆 孩子确诊严重癫痫,每天发作五六次,甚至导致智力残疾,这本该是重疾险发挥“救命稻草”作用的时候。然而,保险公司却因为孩子“未进行神经外科手术”而拒赔。但这并非家长不想治,而是医生评估认为手术风险太大,只能药物保守治疗。这就陷入了一个极度荒谬的死循环:听医生的就拿不到救命钱,想拿钱就得让孩子冒死做手术。 最近,贵州邓女士这起“癫痫拒赔案”在法律圈和保险圈都引起了不小的震动,这个案件的核心争议点,在于保险条款设定的理赔门槛,是否已经构成了对投保人权益的实质性侵害,以及保险公司是否履行了法定的“提示说明义务”。 首先,关于那个必须“开颅”才赔的条款。根据《保险法》第十七条:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 这个案子里,“须已行神经外科手术”这一限定,实际上是将很多像邓女士孩子这样“不适合手术”的重症患者排除在理赔范围之外。这就属于典型的“免除或减轻保险人责任”的条款。如果当初业务员在推销时,只是打包票说“得了重疾就赔”,而没有指着这条说“注意啊,得做完手术才赔”,那么这个严苛的条件在法律上就是无效的。 其次,我们来看合同条款与临床诊疗的冲突。保险合同是典型的“格式合同”,是保险公司单方拟定的。当条款约定和医学诊疗规范发生冲突时,不能强迫患者为了理赔去接受不合理的医疗手段。这违背了保险的“最大诚信原则”和消费者的“合理期待”。如果格式条款的理解发生争议,应当作出不利于保险公司的解释。 另外,案子中还提到智力障碍赔付需“6周岁以后”的限制,而孩子投保时才1岁。这种设置几乎让幼儿期的智力保障形同虚设,同样属于未说明即无效的免责陷阱。最终邓女士拿回了41.6万元的理赔款,虽然是以调解结案,但这实际上是保险公司在法律威慑下的一种妥协。 很多人以为白纸黑字写了“手术才赔”就只能认栽。其实不是,针对这种情况,首先要做的就是回溯“双录”证据。现在的保险销售大都要求录音录像,如果录音中业务员未对“必须手术”这种限制性条款做详细解释,这就是你胜诉的核心筹码。
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