确诊严重 1 型糖尿病,保险公司以未达理赔条件拒赔 46万重疾金合理吗? 2017 年,雷女士为女儿投保重大疾病保险,重大疾病陪护保险,还有保费豁免。2019 年,女儿确诊 1 型糖尿病,终身依赖胰岛素,后续申请理赔却被拒! 拒赔理由是:合同约定 “严重 1 型糖尿病”,除了确诊 + 持续使用胰岛素180天以上,还得满足增殖性视网膜病变 / 植入心脏起搏器 / 切除脚趾任一附加条件,孩子没有满足条件,所以拒赔。 可能很多人不知道,重疾险条款里,保险公司为了限缩理赔范围,会在法定或常规的重疾定义外,额外增设各种附加理赔条件,这些条件看似是 “理赔标准”,实则是免除保险公司保险责任的隐形免责条款! 本案中,“严重的 1 型糖尿病” 的核心特征本就是胰岛素分泌绝对不足、终身依赖外源性胰岛素,这也是医学上的核心诊断标准。而保险公司额外加的 “视网膜病变、植入起搏器、切除脚趾”,本质上是通过增加理赔门槛,免除自己的赔付责任,属于典型的免责条款。 根据《保险法》第 17 条规定,保险人对免责条款,必须作出足以引起投保人注意的提示(比如加粗、加框、放大字体等),并对条款内容作出明确说明,否则该条款不产生效力! 而本案中,保险公司仅仅是把这些附加条件写在重疾释义里,既没有对该部分内容做任何加粗、加框等提示,也没有向投保人明确说明这些附加条件的存在和法律后果,保险公司无证据证明其履行了针对该免责条款的提示说明义务! 最终,法院判决保险公司支付 46 万保险金,并豁免后续保费。#重疾险拒赔 #一型糖 #保险律师 #
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孩子确诊 Ⅰ 型糖尿病后申请理赔,保险公司直接拒赔,最终我们作为原告代理律师,帮当事人拿到了52万保险金,还成功豁免了后续所有保费! 2018 年郭女士给女儿在保险公司投保了重疾险,现代病特别保险金责任,也附加了保费豁免险。2025 年 2 月,刚 8 岁的孩子身体不适就医,最终确诊 Ⅰ 型糖尿病,遵医嘱持续注射胰岛素治疗满 180 天,郭女士按合同申请理赔,结果保险公司直接出具了不予受理通知书。 保险公司拒赔的理由听起来还挺 “理直气壮”:一是说孩子的 Ⅰ 型糖尿病没达到赔付条件,合同里要求必须并发增殖性视网膜病变、心脏病变(植入起搏器)、脚趾坏疽切除这三种并发症之一才赔;二是说 Ⅰ 型糖尿病不属于现代病,拒付 12 万特别保险金。 但作为代理律师,我们认为,首先,案涉保险条款是保险公司提供的格式条款,对 Ⅰ 型糖尿病的赔付设置了并发症的二次限定,这已经超出了普通投保人对 “重大疾病” 的正常理解。8 岁的孩子确诊 Ⅰ 型糖尿病性,本身已经属于严重的少儿重疾,保险公司却额外加设赔付门槛,这种条款本质上属于免责类条款,根据《保险法》规定,保险公司必须对这类条款向投保人作出明确的解释说明,否则该条款不产生效力!而本案中,保险公司仅仅是让投保人签了字,却没有举证证明对这个二次限定的赔付条件做过明确说明,这是核心的败诉点。 其次,保险合同里明确约定,现代病包含胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ 型糖尿病),保险公司当庭辩称 Ⅰ 型糖尿病不属于现代病,完全是曲解合同条款,没有任何事实依据,法院自然也不会采信。 最终,法院判决保险公司支付 52 万保险金,同时豁免后续所有保费! 在这里也想跟各位家长和投保人说,遇到保险公司无故拒赔,不要慌,一定要保留好所有证据,及时通过法律途径维权;保险合同的解释原则是不利于格式条款提供方,也就是保险公司,只要其条款存在歧义、不合理限定,法院都会站在投保人一方。 #严重一型糖 #重疾险拒赔 #保险律师
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一型糖,保险拒赔后胜诉 谁能想到,一份为孩子配置的重疾险,在孩子确诊1型糖尿病、终身依赖胰岛素后,却被保险公司以“没装心脏起搏器、没截脚趾”为由,直接拒赔30万理赔款? 这不是冰冷的案例,是一个8岁孩子的真实遭遇。2021年,孩子被确诊1型糖尿病,从此胰岛素成了他的“必需品”,每天的注射、严格的饮食控制、时刻警惕的血糖监测,是这个小小年纪就要承受的日常。家长拿着重疾险保单申请理赔,满心以为能为孩子的治疗减轻负担,却被保险公司冷冰冰地拒绝。保险公司的拒赔理由听起来“无懈可击”:合同里写得明明白白,1型糖尿病理赔必须同时满足两个条件——确诊后持续注射胰岛素180天以上,且出现两种极端后果之一:要么安装心脏起搏器,要么因坏疽截掉脚趾。孩子只满足第一条,不符合赔付标准。 听到这个理由,我们既愤怒又心疼。愤怒的是,保险公司用如此苛刻的条款,将一个终身患病的孩子挡在理赔门外;心疼的是,8岁的孩子不仅要承受终身病痛,还要被保险条款“二次伤害”。 “安装起搏器”和“截趾”这两个条件,根本不是医学定义的一部分,而是变相的免责条款! 从医学角度看,1型糖尿病的核心严重性,就在于“胰岛素绝对缺乏,需终身依赖”,这本身就是重大疾病的典型特征。而保险公司把“植入心脏起搏器”“肢体坏死”作为理赔依据,完全违背了该疾病常规的严重性判定标准,相当于把理赔门槛设到了“病入膏肓”的地步。 从法律层面,这样的条款极大限缩了赔付范围,本质上就是免除保险公司的责任,根据司法解释,完全可以被认定为免责条款。 而根据《保险法》第17条,免责条款必须由保险公司进行明确提示和说明。我们仔细审查合同后发现,保险公司仅对“需满足下列所有条件”做了简单加黑,对“装起搏器、截趾”这些关键的内容,没有任何突出标识,更拿不出任何证据,证明投保时向家长明确解释过这些条件的严苛性和后果。 提示义务没履行到位,这样的免责条款根本不生效!更重要的是,该条款要求患者拖延治疗至灾难性阶段才理赔,既违背了保险“雪中送炭”的宗旨,更违背了基本的医学伦理——难道要等孩子的身体出现不可逆的严重损伤,才能拿到本该属于他的理赔款吗? 最终,法院完全支持了我们的观点,认定该苛刻条款无效,判决保险公司全额赔付30万重疾险理赔款。 #保险拒赔 #保险拒赔律师 #保险理赔 #保险律师团队
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