一型糖,保险拒赔胜诉 你知道吗?保险合同里的条款变更,有时候可能会影响你的理赔权益,今天就来给大家分享刚刚拿到胜诉判决,小王是滴滴平台网约车司机,从2019年 9 月处购买《点滴保·重大疾病保障》,他的保额是进行累计计算的,去年12月小王在北京医院诊断为I型糖尿病、I型糖尿病性酮症酸中毒等疾病。原来在购买保险时,产品详情显示I型糖尿病包含在重大疾病保障范围内,但确诊后却发现保险单约定适用的条款已取消了I型糖尿病作为重大疾病的保障范围。保险公司在小王确诊后理赔时,以保险条款已变更,I型糖尿病不再属于保障范围为由拒绝赔付。我们翻看了小王的投保资料我们发现保险公司未能提供证据证明其在保险条款变更时,没有就取消I型糖尿病保障范围这一重大变更向小王履行了明确的提示和说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们认为,保险公司未能举证证明,合同条款,偷偷的变更了,履行了提示和说明义务,所以变更后的条款对小王不产生法律效力,I型糖尿病仍然属于保险合同的重大疾病保障范围。另外,在保险保额的认定上,依据相关法律规定,按照我们提交的保障记录截图作为合同约定内容的依据,最终判决保险公司支付重大疾病保障保险金20万元,如果是线上投保的保险产品,在购买保险时,一定要仔细阅读保险条款,对于条款的变更也要格外关注。如果保险公司没有履行相应的提示和说明义务,我们可以通过法律途径维护自己的合法权益。#保险拒赔 #保险拒赔案例 #保险律师 #保险律师法律援助
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严重一型糖,保险拒赔不合理 很多家长不知道,小朋友确诊了一型糖尿病,是可以申请重大疾病理赔的。我们今天刚刚收到,一份法院下发的调解书,河南的小朋友确诊了一型糖,理赔时,保险公司却拒赔,因为保险条款中约定的“严重的1型糖尿病”附加的三个并发症条件,所以拒绝了重疾保险金。但是我们保险律师分析,保险拒赔不合理,这些并发症的条款,属于不合理且违背,医学标,违反《健康保险管理办法》第22、23条。首先,严重的1型糖尿病并不是医学上的疾病名称,1型糖尿病的发病环节和临床表现有高度异质性,并发证,也是1型糖尿病的基本临床表现,不同患者的并发症表现不同。保险条款中附加的三种并发症只是1型糖尿病可能出现的三种慢性并发症。根据治疗手段、治疗程度、及个人体质的各种因素的不同,条款中列举的三种并发症并非必然出现。其次,1型糖尿病并发症包括急性并发症和慢性并发症。酮症酸中毒为1型糖尿病中,最常见一种急性并发症,在没有及时并充分诊治的情况下,是1型糖尿病儿童死亡的主要原因。而我们这个案件的小朋友,首次入院于许昌市中心医院PICU,确诊 “糖尿病性酮症酸中毒”,需及时抢救。所以,小朋友患I型糖尿病并酮症酸中毒属于临床上及普通人理解的严重I型糖尿病。按照通行的医学标准,1型糖尿病伴酮症酸中毒,对于患者来说已足够严重。且出院医嘱明确:“出院后积极治疗、终身监测血糖/血酮、规律用胰岛素”说明疾病十分严重。所以保险公司却在疾病之上附加违背一般医学标准的要求作为理赔条件,该约定明显不合理。保险公司对严重1型糖尿病的释义中要求必须满足三个慢性并发症至少一项也不合理地免除或者减轻了保险公司的保险责任,不论是根据《民法典》497条还是《保险法》第19条,该两条格式条款均属无效。所以无论从哪个角度,保险拒赔都不合理,起诉后顺利调解赔付保险金,帮助小朋友拿回理赔款。#保险拒赔 #保险律师 #保险拒赔律师 #保险拒赔怎么办 #上热门🔥上热门
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胰岛素依赖性糖尿病,保险拒赔胜诉 胰岛素依赖性糖尿病,保险公司以没有并发症拒赔了10万保险金,这个案件经过仲裁调解赔付85000元,这是我们刚刚收到的仲裁调解书,在2016年12月给网友刚1岁多的儿子投保了重疾险,本来是想给孩子添份保障,没成想2023年3月,孩子突然身体不适住进临沂市人民医院,确诊一型糖尿病伴酮症酸中毒,之后只能靠长期注射胰岛素维持治疗,网友一看保险合同,孩子的情况完全符合附加险里“严重胰岛素依赖型糖尿病”的理赔条件,赶紧提交材料申请10万重疾险金,还要求豁免后续保费。结果保险公司直接拒赔!保险公司基本的理由是合同约定胰岛素依赖性糖尿病不仅要持续注射胰岛素,180天还要求出现三种并发怔中的一种,视网膜增治性病变植入心脏起搏器或者是因为糖组切除脚趾,保险公司的这个拒赔理由站不住脚的,保险公司将并发证,作为1型糖尿病”的认定条件,属于对重大疾病的限缩解释,实质是免除或减轻自身责任的条款,根据《保险法》规定,保险公司对免责条款负有提示和明确说明义务。若保险公司未能证明已对投保人就并发症条款进行充分提示或说明(如未加黑加粗、未口头解释等),该条款对投保人不产生效力。从医学角度看,1型糖尿病本身属于严重慢性疾病,需终身依赖胰岛素治疗,其严重性并不完全取决于是否出现并发症。保险合同的疾病定义应符合通行医学标准和公众合理认知,单纯以并发症作为理赔条件不符合常理。所以保险拒赔不合理,这个案件条款约定的争议解决方式是仲裁,所以我们通过仲裁调解赔付了保险金#保险拒赔 #保险拒赔律师 #保险律师 #保险律师直播
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确诊严重 1 型糖尿病,保险公司以未达理赔条件拒赔 46万重疾金合理吗? 2017 年,雷女士为女儿投保重大疾病保险,重大疾病陪护保险,还有保费豁免。2019 年,女儿确诊 1 型糖尿病,终身依赖胰岛素,后续申请理赔却被拒! 拒赔理由是:合同约定 “严重 1 型糖尿病”,除了确诊 + 持续使用胰岛素180天以上,还得满足增殖性视网膜病变 / 植入心脏起搏器 / 切除脚趾任一附加条件,孩子没有满足条件,所以拒赔。 可能很多人不知道,重疾险条款里,保险公司为了限缩理赔范围,会在法定或常规的重疾定义外,额外增设各种附加理赔条件,这些条件看似是 “理赔标准”,实则是免除保险公司保险责任的隐形免责条款! 本案中,“严重的 1 型糖尿病” 的核心特征本就是胰岛素分泌绝对不足、终身依赖外源性胰岛素,这也是医学上的核心诊断标准。而保险公司额外加的 “视网膜病变、植入起搏器、切除脚趾”,本质上是通过增加理赔门槛,免除自己的赔付责任,属于典型的免责条款。 根据《保险法》第 17 条规定,保险人对免责条款,必须作出足以引起投保人注意的提示(比如加粗、加框、放大字体等),并对条款内容作出明确说明,否则该条款不产生效力! 而本案中,保险公司仅仅是把这些附加条件写在重疾释义里,既没有对该部分内容做任何加粗、加框等提示,也没有向投保人明确说明这些附加条件的存在和法律后果,保险公司无证据证明其履行了针对该免责条款的提示说明义务! 最终,法院判决保险公司支付 46 万保险金,并豁免后续保费。#重疾险拒赔 #一型糖 #保险律师 #
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孩子确认 1 型糖尿病,需长期依赖外源性胰岛素控制血糖,申请重疾险理赔,保险公司认为孩子所患病情没有满足条款中额外增设的并发症理赔条件,以不属于保险合同约定的重大疾病保险责任范围为由拒赔。 本案的原告是 2014 年出生的小王,2017 年她的母亲为她投保了重大疾病保险,基本保额 50 万。2020 年,小王确诊 1 型糖尿病,酮症酸中毒住院,此后一直依赖外源性胰岛素控制血糖,远超合同约定的 180 天。 母亲向保险公司申请 50 万重疾险理赔,却被直接拒绝!保险公司认为,合同约定的 “严重胰岛素依赖型糖尿病”,除了持续依赖胰岛素 180 天以上,还必须满足三个条件之一 —— 出现增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除至少一个脚趾,而小王都不满足,所以不属于理赔范围。 相信听到这,很多人都会觉得不合理,1 型糖尿病本身就是需要终身依赖胰岛素的严重疾病,为何还要附加这些并发症条件才给赔?法院的判决,直接点破了保险公司的核心问题。 法院审理后认为,保险公司的这一约定,本质上属于免责条款,而非单纯的疾病定义!首先,1 型糖尿病经专业医院确诊,且长期依赖胰岛素,已经符合通行的医学诊断标准和通常意义上的严重程度,保险公司在合同中额外增设三个并发症理赔条件,是对保险责任的实质性限缩,客观上减少了赔付可能,符合免责条款的特征。其次,保险公司并未对该条款履行法定的提示和明确说明义务!虽然投保人签了确认单、做了回访,概括性表示了解免责条款,但保险公司仅对条款中的 “严重” 二字加粗,其余内容和普通条款无区别,没有对这三个额外条件做特别提示,这种概括性声明,不足以证明保险公司尽到了明确说明义务。 最终,法院判决保险公司向小王支付 50 万重大疾病保险金。#重疾险拒赔 #1型糖尿病 #保险律师
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