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孩子确诊 Ⅰ 型糖尿病后申请理赔,保险公司直接拒赔,最终我们作为原告代理律师,帮当事人拿到了52万保险金,还成功豁免了后续所有保费! 2018 年郭女士给女儿在保险公司投保了重疾险,现代病特别保险金责任,也附加了保费豁免险。2025 年 2 月,刚 8 岁的孩子身体不适就医,最终确诊 Ⅰ 型糖尿病,遵医嘱持续注射胰岛素治疗满 180 天,郭女士按合同申请理赔,结果保险公司直接出具了不予受理通知书。 保险公司拒赔的理由听起来还挺 “理直气壮”:一是说孩子的 Ⅰ 型糖尿病没达到赔付条件,合同里要求必须并发增殖性视网膜病变、心脏病变(植入起搏器)、脚趾坏疽切除这三种并发症之一才赔;二是说 Ⅰ 型糖尿病不属于现代病,拒付 12 万特别保险金。 但作为代理律师,我们认为,首先,案涉保险条款是保险公司提供的格式条款,对 Ⅰ 型糖尿病的赔付设置了并发症的二次限定,这已经超出了普通投保人对 “重大疾病” 的正常理解。8 岁的孩子确诊 Ⅰ 型糖尿病性,本身已经属于严重的少儿重疾,保险公司却额外加设赔付门槛,这种条款本质上属于免责类条款,根据《保险法》规定,保险公司必须对这类条款向投保人作出明确的解释说明,否则该条款不产生效力!而本案中,保险公司仅仅是让投保人签了字,却没有举证证明对这个二次限定的赔付条件做过明确说明,这是核心的败诉点。 其次,保险合同里明确约定,现代病包含胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ 型糖尿病),保险公司当庭辩称 Ⅰ 型糖尿病不属于现代病,完全是曲解合同条款,没有任何事实依据,法院自然也不会采信。 最终,法院判决保险公司支付 52 万保险金,同时豁免后续所有保费! 在这里也想跟各位家长和投保人说,遇到保险公司无故拒赔,不要慌,一定要保留好所有证据,及时通过法律途径维权;保险合同的解释原则是不利于格式条款提供方,也就是保险公司,只要其条款存在歧义、不合理限定,法院都会站在投保人一方。 #严重一型糖 #重疾险拒赔 #保险律师
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