一图看懂dip怎么算点值

大家好， dip 分值是 dip 支付的基础，一般由当地医保测算，公布每个 dip 组是多少分，一年一变化。今天我们就说一下医保的 dip 分值是如何测算的， 以便做出应对。第一步，医保会计算每个病虫组合的平均费用，比如说我们可以计算出急性阑尾炎加辅强静下阑尾炎去除术，它的次均费用是七千元。第二步，我们计算本地所有出院病例的平均费用，比如说这个平均费用是五千五百元， 然后我们就可以计算病种分值了，某病种的 dip 分值就等于某病种的咨询费用，除以全部出现病例的咨询费用。以急性阑尾炎为例，则他的 dip 分值就是七千，除以五千三，等于一点二七。这是计算 dip 分值最基本的逻辑，但是不同地区也有差异，有些地区 回的计算出结果之后，乘以一千作为第二批分值，那么这个一点二七乘以一千就是一千二百七十分了。有些地区除以分母的时候，不按照全部病例的咨询费用，而是先定一个基准病种，但是不管怎么样，大致思路是一致的， 都是计算相对值。对于医院而言，既然我们知道了分支是由费用计算出来的，就需要想办法做费用的控制了， 费用不能太低。如果大家一味的压缩次均费用，根据这个公式，你会发现这个均费降低，那么明年这个病种了， diyp 的分值就会降低。反过来，如果提高次均费用，明年的分值可能会提高，但是今年又会亏损， 所以就需要医院好好权衡一下，想办法去优化费用结构，优化治疗手段，来保障科室医院的可持续发展。

那么年度结算点值我们可以看到基本上跟我们月度的是一样的，对吧？年度结算点这里拿多少钱，就不需要再除以十二个月或者按比例了。因为一年的结果已经出来了，所以年度结算点值要算出来，至少要等到多少， 是不是十二月三十一号过后，所有病历传上去，今年子的分组的结果，点数的结果全部出来了，自费的结果全部出来了，我们才能确定这一个年度的医疗的这一个总费用，然后再除以我们年度的一个病历的总点数，每个月的点数 累加起来，对吧？这就是我们年度的结算点值了。那么年度结算点值这里面又有两种情况。什么两种情况？年度算下来，你的医院赚钱了，赚钱了， 给不给你？或者是说给你拿多少，对吧？这个时候每个地区都有这样子的一个规定，当年度 drg 的预算总额大于了我们年度按项目付费总额时，这个时候就是我们赚钱了， 赚钱了过后年度的 drg 清算总额就是这一个年度的 drg 的，哦，应该是年度的 drg 的清算总额，应该是这一个哈，就是这一个费用，他怎么来确定的？第一个等于按项目付费总额 加我们的 drg 减去项目付费，是不是这就是你赚了多少再来乘以一个百分之十五，对不对？例如年度的 drg 的预算总额是一百二十个亿，那么按项目付费总共是一 一百个亿，是不是这里我们就赚了二十个亿，这里多少乘以百分之十五，是不是就是赚了这二十个亿来乘以百分之十五，这就是我们嗯， 年度第二季预算总额的，那么这一个百分之十五的这一个我是按照这里巴中地区的啊，巴中地区的来的，那么昨天晚上培训的时候，我们也可以看到有的地方是拿多少出来分 百分之八十五，对吧？那么每个地区这一点的规定可能都不一样，所以我们就要清楚 赚钱了，医保拿多少出来分，这是第一点。第二一点我们还要清楚，这一个是全市的一个总盘，就说拿这个这个年度的这个结算贬值的这一个计算公式，这是一个全 全全是，就是呃，所有医院的一个总盘子，大家在一起赚的比亏的多，这个时候总体来讲是赚了的。那么第二种情况就是针对医院的，如果单个医院赚钱了，那么有些地方会设置一个限制，就是说 单个医院赚钱会设置上限，那么比如我们南充地区设的是百分之十，也就说你单个医院赚钱了，你超过百分之十了，然后就这一部分钱会不给力了，什么意思？例如我单个，对于单个医院而言， 我的项目付费，我的按项目付费，我的是一千万，那么按 drg 报下来是一千二百万，这个时候我是不是当个医院，哈，这里是 讲的单个医院，单个医院是，呃，我就赚了啊，这里写错了哈，单个医院我这里是不是就赚了多少？是不是赚了两百万？赚了两百万过后 他会限制有些医院学的太懂了，对吧？学的，嗯，比较明白，那么这个时候他会限制你们一个东西，就是单个医院赚钱的上限，例如这里是百分之十， 那么如果我们是百分之十，按项目费百分之十，是不是就只允许我们赚多少？是不是赚一百万？ 这个时候我们赚了两百万，那么医保实际只会给我们一百万，还有还剩一百万，怎么样？就交工了，对吧？你是帮医保赚了钱，所以这个时候，那么我们在赚钱的时候，我们就要明 我们赚钱的上限是多少，因为听过我培训的都知道， drg 赚的钱是不是你都牺牲了你的住院总费用，还有一个就是你的医疗总收入来赚的这一部分钱，对吧？那么这一百万我们交工了，还不如干什么？ 把我们的一个总收入来提高，把这一百万消化掉。提高什么？提高？我们按项目付费的一个 比例提高我们的住院的总费用来消化掉，我们多赚了这一百万，缴交上去的这一百万就不需要交了，我的收入还能提高，那么你们知道你们的项目付费 提高一百万，你们的医疗总收入能提高多少？一般来讲，如果按百分之七十来报，你们是不是总收入能提升到一百四十万到一百五 五十万，按百分之七十的比例来保？那么这就是说我们要制定不同的策略哈，根据医保的政策不一样，我们制定不同的策略，那么第二一个就是亏钱了。

之前我们说 dip 的医保支付等于分值成点值减个人支付，第二期是权重成分率减个人支付。但是实际上医保在播付的时候还会乘以多个系数，我们称之为调整系数， 也就是分值成点值再乘以调整系数，才是医保给我们定的支付标准。那这个调整系数都有啥呢？一般来说，调整系数包含两部分，一个叫基本权重系数，一个叫加成权重系数。 今天我们先说基本权重系数。基本权重系数实际上就是医疗机构等级系数，对不同等级的医院设置了不同的系数，等级越高系数越高。比如这样 有了悉数之后，大家会发现，同样是挣一千的 dip 分值，可能三甲医院的一千分就对应着八千元的支付标准，但是二级医院的一千分却只值六千元的支付标准，看着确实不公平。虽然各方面都在呼吁要同 成同病同价，但是由于不同等级医院之间历史费用差距太大，如果现在要一刀切不给系数调整，那三家医院费用肯定都要超值，就是为了凭这种差异减少在推进过程中的阻力障碍，就有了这个医院等级系数。 目前等级系数的使用有两种方式，第一种单系数模式，就像这样，一个等级一个系数，比如说三级加等是一，其他三级是零点八五，二级约是零点七五，比较简单粗暴。这样的话，对所有第二级、第二批病组在同一等级医院的等级系数是一致的。系数的计算公式是这样的，是根据费用比例计算的。 第二种多系数模式，多系数是指每一个 dig dip 病组在不同等级的医院都有相应的系数，可以把不同等级医院之间的费用差异精确到病组，每一个病组都有一个调节系数，这样更科学更合理，但是也更复杂，不如 单系数模式那样简单易懂。现在大多数地区都是采用了第一种方式，但是第二种肯定是未来的趋势。多系数的等级系数的计算公式是这样的，是根据病组的费用在不同级别医院之间的比例计算的， 这就是基本权重系数。当然，未来随着第二季 dip 付费的推进，我相信会慢慢取消掉等级系数的，实现真正的同城同病同价。

我们都知道 dip 最主要的功能是进行医保结算，那么当我们医院出院了一个患者，医保具体是怎么根据 diyp 分支给我们支付的呢？ 今天我们通过一个具体的案例来说明一个正常病例 diyp 的结算方法。比如说我们有个病案，主诊断是急性阑尾炎，行辅将镜下阑尾炎切除术，医疗总费用是一万两千五百九十六元，其中患者自费六千四百二十八， 一包统筹基金支付六千一百六十八元，这个六千一百六十八就是给患者报销的，是我们医院前期垫付的。 根据 dip 入组规则，这个兵案可以进入这个组 dip 分值是一千三百二十二分，假如当月的 dip 结算点值是九点一五，那么这个 dip 组的支付标准就是分值乘点值等于一万两千零九十六。这个 dip 支付标准实际上就是医保定的这个 dip 组的费用标准。我们把这个 dip 支付标准减去医疗费用金额，与医保统统基金支付金额的差，这个就是医保按照 dip 实际拨付给医院的钱。在这个病例中，医保实际拨付给医院五千六百六十八元，这就是 dip 支付的计算方法。 然后可以再看一下刚才说的，患者实际报销了六千一百六十八元，这个钱是医院前期垫付的，但是医保给医院结算的时候却只有五千六百六十八元。两个数据一对比，我们发现这个病例医院亏损了五百元，也就是结余付五百。

我们对每一个病种都做好我们的病例管理啊，每一个病种要做好我们的费用管理，每个病例的费用管理，我这个图呢，非常清晰了啊， 在技术规范里边呢，他是分为这么五段的啊，这么五五段啊，第一段呢，就是这个支付标准和零点五倍之间，这一段 支付标准相当于一点零倍吧。比如说你这个支付标准，这一个病是一万块钱啊，这这一个病就值一万块钱，这个分值乘以你的点值就是一万块钱，那这个是支付标准， 那这一万块钱到五千块钱之间到零点五倍，这个之后标准啊，五千块钱之间，这一段呢是我们的一 盈利空间，要大家注意啊，就是这一段啊，归医院的这一段， 这段是我们的盈利空间。什么意思呢？就是如果你的实际费用 是零点七倍或者零点八倍，对吧？那这个时候呢，你你得赚钱啊，怎么赚钱呢？比如说我举个例子啊， 你的支付标准是一万块钱，你的给病人看病的时候，病人实际花费是七千块钱，那么他还是按照一万块钱给你结算啊，你就多赚了三千块钱，对吧？多赚了三千块钱的医保基金 啊，这是一个段，那么还有一段是什么呢？就是零点五倍，零点五倍之后 标准什么意思呢？就是五千以下的部分，这五千以下的部分叫费用超低病例，这个他是怎么弄呢？这个是按项目实际的费用指数 啊，什么意思？就花多少钱给你多少钱，那这个是巨石之父了，巨石之父，那你说你亏没亏呢？反正你没赚啊，最起码你这个 有一定空间，这个空间你没有赚到。那我们要做的是什么呢？我们要做的其实就是控制能够让我们实际的花费的费用 处在零点七倍到零点八倍啊，也不是零点五倍以下，也不是这个到百分之百。为什么是零点七到零点八呢？因为你如果是零点七以下呢？ 你下一年你的预结算的金额可能会少，对吧？那你的经营可能资金流、现金流会受影响啊，你会受影响，对吧？这是一个。 那你说那要控制到零点七到零点八，这个怎么办呢？这就是要打造优势病种，要做临床路定设计，要做治疗方案，也就是我刚才讲的，研究这个病和他的治疗方案比看病本身更重要啊，就是研究这个病种和治疗方案 比看病本身更重要，这是一块。那么第三个阶段呢？是支付标准到两倍之间呢，这一部分，这部分呢是超支的部分，超支不补啊，超支是医院这个医保是 不负的，虽然这个他们有一句话叫合理分担。合理分担呢？他需要看地方政策啊，地方有的，你比如说在这个，呃，广州吧，广州是这样规定的，广州就是百分之百 到百分之一百一的部分，也就是多出来这个百分之十。这个百分之十呢？医保承担多少？承担这个百分之十的百分之三十， 这医保承担的，然后医院承担的是百分之七十，这，这只是这个百分之十啊，百分之十的百分之七十有医院承担，百分之三十有医保局承担啊，就合理分担了，那百分之一百一以上的部分 就全部有医院传单，所以我们未来造成亏损的主要是在这个部分黄黄的这一块区域啊， 主要是在这个部分，所以你一定要控制好。你怎么控制你？你就是我刚才讲了你第一个你，你的这个临床路径，你的治疗方案要事先制定出来，然后并按质量，并按首页一定要标准规范， 然后呢你的治疗啊要控费啊，然后既要考核要跟上，这样的话呢，你才有可能在支付标准以下，在零点五倍支付标准以上这个空间里边，你要控制在这里。 那么还有一个叫费用超高病例，就是两倍支付标准到四倍支付标准之间呢？这一个部分红到部分 这一块呢，就是费用超高病例啊，费用超高费用超高病例他是怎么处理的呢？就是你比如说现在这个，你花了这个支付标准是一万块钱，对吧？然后呢这个是两万，两倍支付标准两万，那你现在花了两万五， 对吧？花了两万五千块钱啊，那这个时候他怎么办呢？这个规则是这样子的，就是用两万五减去一万啊，就是减去一倍的支付标准，减去一万，还剩下 这个一万五啊，按一万五给你付，就你花了两万五，实际上是按一万五给你付的， 对吧？那你想想你，你都亏了，对吧？你亏大了，这是一个，然后四倍以上的 怎么弄呢？就是费用极端异常病例，可以特并单一和医保局沟通啊，和医保局进行沟通，这是咱们说的这几个啊，不同的 这个阶段我们怎么处理？那由此我们就得出来一个结论啊，就是未来你要想把它这个费用做好的话，需要怎么干呢？ 就我刚才讲了，你把你的实际的费用啊，就是这个病人实际花费的费用，这个制度标准呢应该控制在 百分之七十到八十之间啊，百分之七十到八十之间，你低了也不行，高了也不行，高了你利润空间压缩了，你低了你影响下一年。所以 这个呢是我们啊正常做的一个依据，给大家呢做个提醒，这不是医保局规定呢，这是我们医院内部的规定，很多医生不理解，我们上次去安徽的一家医院，他很多医生都不理解，说那我们反正百这个零点五倍以下也是按照巨石支付的，我们也没有亏啊， 我们和原来看病是一样一样的，你没有亏，你该赚的钱赚不过来，就是你的运营有问题， 你要理解我说这句话，我们为什么要经营运营呢？就是要降本旗帜增效嘛。 其实，其实原来挣的钱少的，现在挣更多吗？你本来可以挣更多的钱的，为什么不挣呢？而且这是医保局给我们的钱，你不挣你这不少了吗？对不对？所以一定要定一个标准，就是支付标准呢，百分之七十到八十，我们按这个来做，我们的临床路径做治疗方案。好。

因为技术的难度，也就是说疾病的复杂程度、严重程度，给你的治疗疾病的技术手段跟峰值成正比，药品耗材占比越大 啊，你的不负额的纯度就低。所以作为科室里边要注重加强技术层面啊。他的提升，同时在药品耗材的使用管理上，要让他减少在整个疾病支付后他存在的占比，占比越高，纯度越低。我做了一个简单的总结，主要讲的是分值贬值，药品耗材 消耗的比值系数。是不是这样的啊？这三个，三个点关注完之后，总体讲的是风之点值，药品耗材消耗的总体比值系数，这个不能高，对吧？这个不能低， 是不是这个你挡不住，你说了不算。所以要建立完善的绩效管理和评估体系，要有明确的管理导向， 在医保总量控制下，合理调整医疗服务收入结构。这个跟你的绩效管理体系和导向成正比。第二个，要快速提升门诊量、业务量，这将决定费用的总额， 总的病种数量增加了，也就是分值系数就会减少，那么贬值就会降低。 贬值一旦降低，如果今年没有任何业务量升，就叫业绩下滑。哎，你说张老师，我们并不比去年做的少啊，我们出现的人数也很多呀，门诊量也没减少啊，我们怎么今年下滑的呢？对不起，你不会算账。

高中弟弟，我们经常做到这种日照图啊，然后让你算时间。那么对于这种题目，我们首先呢要做啊，赤道跟成婚典的交线，我们知道赤道他永远是昼夜评分。十八点 日落六点日输吗？啊？那呈现跟赤道的焦点， 他是六点呈现，顾名思义就是凌晨的时候吗？所以他是黑夜要进入白天呐，所以他是六点呐， 那这张黑夜进入白天跟迟到焦点就这一点六点，那这个黑夜进入白天六点啊，记住，是这条 金线是六点啊，是这条而不不是这一条，这一条是呈线，他跨越的精度是一百八啊，是这一条精度是六点， 然后这个是以北半球为中心的啊，黑夜进入白天啊，这一点是六点，那么这是南半球啊，黑夜进入白天，那这一点他是六点 啊，像这种图，黑夜进入白天啊，这条实线那是四大啊，六点，那像这个 是以太阳高度角为单位的啊，中心这一点那是九十度啊，太阳高度角是九十度，就是太阳直射在这一条赤道跟这一条 金线，比如说这这一天是二婚日或者是二次日啊，那这里边的他是白天，那这外边呢？是黑夜，黑夜进入白天，所以这一天他是六点。 看这张图，黑夜进入白天，我们假如外面这一条是迟到啊，这点是六点， 那另外的一条是婚线。婚线，那就是白天要进入黑夜了， 黄昏吗？他是十八点啊，像这种图，他是在另另一外另一边半球的那一条金线，跟这条金线合起来一百八十度 啊，调金线啊，这个也是。然后另外这个白天进入黑夜啊，这一点十八点， 白天进入黑夜，这一点他是十八点。这种白天进入黑夜啊，这一点 他是十八点啊，这个白天进入黑夜，他十八点。 这一个白天进入黑夜，这一点十八点啊，那比如说这一种 啊，假如这个是赤道啊，白天进入黑夜，那这条为十八。 另外一个就是抓那个 做中心啊，就是白天白做中心，他是十二点，那么这个啊白做中心啊，记住他是从北极点到南极点啊，这个是白做中心，十二点。 这一条也是北极到南极点，这一条金线也是十二点啊，这一条白昼中心啊，记住，到次次的到北极点中心了， 到北极点中心，他是十二点，然后这一条他百兆中 也是十二点啊，这一条东经是西经九十度吗？啊？是西经九十度，他是十二点，那么这一个啊， 那就是这一条金线了，十二点，因为太阳直射电嘛。啊，那像，这像这一壶啊，那是跟一跟东经一百三十度啊，合起来为一百八的那一条，那就是锡金 吸金四十五度了啊，那就是吸金四十五度，他是十二点。 那另外一个就是业中心二十四天， 也就是临时金线，那么这一壶啊，这一条 啊临时金线二十四电，那这个从北极电到南极电啊，临时也是二十四电，这一个从北极电到这这一条金线二十四电， 这个是这个二十四。那东京九十度二十四点， 那这一壶是跟他对称一百八的，合起来是一百八的表情线，然后这一壶 一百三十五码，就这一条他是二十四点，也就是零点 啊。所以啊，做这种图一定要先抓住成分线跟制造焦点，还有就是赵中心跟叶中心的这个是在哪一条金线？

本视频以广州市的 dip 并种分支库为例，尽量以通俗易懂的语言，让大家能理解 dip 的入组规则。 广州的 dip 病种分支库是从二零一八年开始的，数据来源于历史的病案首页数据，二零二一年开始来源于医保结算清单。 在整个大数据采集的过程中，主要是围绕病人诊疗过程的主要诊断和所有的手术操作，通过主要诊断编码和手术操作编码的组合，形成了一万多个病种诊疗方式的组合，也就是 dip 病种分支库，或者叫 dip 病种目录库。 上图是跌病种分值库部分截图，主要诊断编码为 i 六三点九。在编码上，它指的是病因不明确、责任血管不明确的这样一类未特质的脑梗死。当结合不同的诊疗方式时，会对应不同的分值。在整个病种分值库中，始终贯穿着 这样的一个理念，二零二一年，广州市 dip 病种一共有一万两千九百八十八组，分为两个部分，一部分是核心病种，有一万两千九百六十六组。另一部分是综合病种，有二十二组。 那么哪些是核心病种呢？如上图，核心病种具有明确的主要诊断的亚目编码，取小数点后一位以及手术操作的编码，原始编码在整个病种目录库中， 能够成为核心病种，是基于这个地区的诊断和诊治方式开展在一定的例数以上，比如广州是要求至少有十五例以上才能够形成一个核心病种。我们可以看到， 同样的主要诊断、手术操作编码不同，对分支的影响是非常大的，而且核心病种会考虑多个手术操作，所以 dap 对主要诊断以及手术操作编码的准确性要求 是非常高的。我们再看一下具体的入组规则。规则一，主要诊断和手术操作编码与跌病种目录库能完全匹配时，入组唯一匹配的病种。规则二，主要诊断编码能匹配跌病种目录库病种，但手术操作编码数量多于相关病种手术操作数量时， 优先入组。匹配手术操作数量最多的病种，如同时可匹配多个手术操作数量相同的病种时，优先入组。手术类病种含介入治疗，当均为手术类病种时，优先入组到手术级别为四级的病种， 当存在多个四级手术的病种时，优先入组。该病历费用雨蝶病种目录库中相关病种同级别次均费用最接近的病种及病例的诊次费用减去病种分支表中相关病种同级别次均费用的绝对 值最小费用最接近的病种出现两个以上有高有低分值时，取高分值的病种。对硬道的病种出现两个以上相同分值时，选其一。 规则三，主要诊断编码能匹配电病种目录库病种，但按上述规则仍未能入组。手术操作编码为空或全部为简单操作的，入组到相应的 n、 y 病种。简单操作主要是指治疗性手术操作、诊断性手术操作。 规则四，按上述规则均不能入组的病例归入综合病种。上述入组规则的优先即为规则一，优先于规则二，优先于规则三，优先于规则四， 我们以一个例子来理解一下入组规则，比如一个肝细胞癌的病人，他可能会接受不同的治疗方式，主要诊断编码是 c 二二点零，他代表的是这个地区收治 所有肝细胞癌的主要诊断的病例。如果病人接受的是肝医植术，比如手术操作编码是五零点五九零三，这个病人既有主要诊断编码，又有手术操作编码，那么他就进入到核心病种，他对应的分值是一万四千四百五十四。 如果病人接受的是腹腔镜下的左半杆切除术，手术操作编码是五零点三一一，在核心病种库中， 他的手术操作编码是五零点三一一和五一点二三零一，意思是要求在诊治过程中，既做了腹腔镜下的左半干切除，又做了腹腔镜下的胆囊切除，同时具备这两个手术操作编码， 还可以进入到这个核心病种，对应的分值是四千六百零四。根据入族要求，这个病人因为没有同时做腹腔镜下的胆囊切除，所以他进不了这个 核心病种，如果又没有其他符合的核心病种，那么他就会直接进入到所有主要诊断编码是 c 开头的病例的综合病种。在综合病种，他只考虑主要诊断编码的系统章节，并没有再区分出下面的治疗方式。我们可以看到， 病种目录库剔除了核心病种后，剩下的二十二个组，实际上就是对应我们疾病编码的二十二个章节。最后，这个病例按照医生所写和编码所编，是进入到 c 开头的综合病种，也就是肿瘤类疾病的综合病种分子是对应的分值是两千六百七十二， 那这样的入组结果正确吗？这个要回溯到病历本身，诊疗信息有没有问题？医生的手术记录和做的手术操作是不是只是腹腔镜下左半干切除？手术记录有没有反映出同时开展的其他 手术？会不会手术记录写了腹腔镜下的胆囊切除，但是在手术名称或者是首页的手术名称漏填了。假如这个病例确实做了腹腔镜下的胆囊切除， 但是医生漏血，编码漏边，那么入组的结果就会有偏差，这就是诊断和手术操作正确填写及编码对 d 入组的重要性，你学会了吗？