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胆总管囊肿,保险以先天性疾病拒赔,怎么办? 今天又收到了一份来自新疆的30万重疾险拒赔胜诉判决书。 新疆的宝妈给孩子投保重疾险,孩子确诊胆总管囊肿,并实施胆道重建术,符合保险条款中的重大疾病标准。但保险公司提出「先天性胆道扩张症属先天性畸形,这次手术也因为先天性疾病导致的,在免责范围内」所以拒赔。那么免责条款是否有效?疾病是否真的属于免责情形呢?保险拒赔不合理,保险公司仅凭超声报告中的「先天性胆道扩张」的描述,没有权威医学诊断证明疾病属于先天性畸形。而对照ICD-10标准,孩子的疾病编码根本不在先天性畸形范围内,拒赔主张缺乏事实依据!其次保险公司未尽明确说明义务:保险条款引用专业医学分类标准(ICD-10)界定先天性畸形,但却未对这些晦涩的医学术语、免责范围向投保人做通俗解释。根据《保险法》第17条及司法解释,这种情况下免责条款直接无效!法院最终支持我们的诉讼请求,赔付宝妈30万保险金,让孩子能够得到更好的治疗。当保险公司拿「免责条款」拒赔时,我们该如何保障自己的权益!作为保险律师,建议大家:保险合同字字是坑,专业解读才能避坑!遇到理赔纠纷,欢迎留言讨论分析#保险拒赔 #胆总管囊肿 #保险律师 #保险律师骆元 #保险理赔
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