00:00 / 01:01
连播
清屏
智能
倍速
点赞11
00:00 / 00:48
连播
清屏
智能
倍速
点赞43
00:00 / 00:07
连播
清屏
智能
倍速
点赞33
00:00 / 01:10
连播
清屏
智能
倍速
点赞86
00:00 / 04:29
连播
清屏
智能
倍速
点赞5865
00:00 / 00:46
连播
清屏
智能
倍速
点赞829
00:00 / 04:10
连播
清屏
智能
倍速
点赞15
靶向药未入适应症目录被拒赔?何帆律师破解特药适应症理赔僵局 #抖来普法2025 #深度理性计划 #硬核胜诉 #保险拒赔律师何帆 #保险律师何帆 你有没有想过,当你躺在病床上,医生告诉你有一种药能救命,但保险公司却说:“这个药,我们不赔”——那一刻,你买的那份“百万医疗险”,到底还作不作数? 这不是假设,这是我亲自代理的一起真实案件。当事人是湖南一位姓刘的母亲,确诊乳腺癌后,医生建议使用一种新型靶向药物进行治疗。这种药在临床上对她有效,但问题在于:它尚未被国家药监局正式批准用于乳腺癌的适应症。这意味着,医院开不了,只能自费从院外渠道购买,前后花了13万多。 她早就在支付宝上投保了一份“百万医疗险”,每年按时缴费,确诊的是合同明确约定的重大疾病——乳腺恶性肿瘤。按理说,特药保障应该覆盖这笔费用。可当她提交理赔材料时,保险公司一句“药品不在国家批准的适应症目录内”,直接拒赔。 很多人第一反应是:我交了这么多年保费,生了大病反而不赔?是不是保险都是骗人的?但作为曾经在法院干了八年、审过上百起保险纠纷的前员额法官,我可以负责任地说:不是所有拒赔都不讲理,但也不是所有拒赔都合法合规。 关键要看——这个“不赔”的理由,是不是写清楚了?是不是真的让人看得懂、想得到? 咱们来拆解一下背后的法律逻辑。 首先,保险法》第十七条明确规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人必须在投保时作出足以引起投保人注意的提示,并以书面或口头形式明确说明;否则,该条款不产生效力。注意,不是“可以主张无效”,而是“不产生效力”——从法律上讲,等于没这个条款。 那问题来了:把“仅限国家药监局批准适应症内的药品”作为赔付前提,算不算免责条款? 答案是肯定的。根据〈保险法〉解释(二)》第九条,凡是减轻或免除保险人责任的内容,比如免赔额、比例赔付、用药限制等,都属于“免除保险人责任的条款”。也就是说,保险公司不能简单地在合同角落里写一句“以批文为准”就完事,而必须用加粗、变色、弹窗确认等方式,让你真真正正看到、读到、理解到。 可现实是什么?很多线上保险产品,在投保页面快速滑动几下,勾个“已阅读并同意”,就能完成支付。所谓的“阅读”,往往只是一个形式。有些甚至连字体都没加粗,更别提专门解释“什么叫适应症获批”“如果没批就不赔”这些直接影响权益的关键点。
00:00 / 05:39
连播
清屏
智能
倍速
点赞6