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I 型糖尿病需并发症才够重疾标准?外购胰岛素泵不算保障范围? #抖来普法2026 #硬核胜诉 #深度理性计划 #保险拒赔律师何帆 #保险律师何帆 你有没有想过,一份你以为“买了就安心”的保险,可能在你最需要它的时候,突然告诉你:“对不起,你不符合理赔条件。” 这不是危言耸听。我曾审理过上百起保险纠纷案件,坐在审判席上时,看得最多的就是普通人面对厚厚一叠格式合同的无助。而今天我要讲的这个案子,让我印象格外深刻——因为当事人是个12岁的孩子,陶XX。 2022年,他父亲通过支付宝为他投保了一份“好医保”住院医疗保险,保额写着300万,重大疾病津贴1万元。听起来很全面,对吧?可一年后,孩子被确诊为I型糖尿病,住院花了五千多,后续还有基因检测、外购胰岛素泵等支出,总费用接近四万元。更沉重的是,这种病终身依赖治疗,家庭负担才刚刚开始。 可当他申请理赔时,保险公司先是以“自费未达一万免赔额”为由拒赔;补充材料后再申请,又改口说:“你这病不属于合同约定的重大疾病。”一句话,把一个孩子的未来挡在了门外。 作为曾经的员额法官,我现在回看这类案件,心里很清楚:这不是个别现象,而是系统性问题的缩影。很多保险公司在设计条款时,表面上承保了某种疾病,实际上通过附加严苛条件,悄悄限缩了赔付范围。比如,把I型糖尿病定义成必须“切除脚趾”或“安装心脏起搏器”才算重大疾病。这合理吗? 我们来拆解一下背后的法律逻辑。 首先,民法典》第四百九十六条明确规定:格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。提供格式条款的一方,应当采取合理方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款。 换句话说,保险公司不能把一堆免责内容藏在密密麻麻的文字里,指望投保人自己发现。尤其是线上投保,没有业务员讲解,甚至连加粗、弹窗都没有的情况下,凭什么要求一个普通家长去理解“什么叫严重的I型糖尿病”? 更关键的是,保险法》第十七条进一步规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人必须在投保单、保险单或其他凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并以书面或口头形式明确说明,否则该条款不产生效力。 那么问题来了:要求I型糖尿病必须出现严重并发症才能理赔,这是“免责条款”吗? 从表面看,这像是在定义“什么算重大疾病”,属于保险责任范围。但实质上呢?医学上,I型糖尿病一经确诊,就需要终身依赖外源性胰岛素维持生命,本身就属于典型的重大慢性病。而保险公司却人
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