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血管畸形,保险以先天性疾病拒赔,真的合理吗? 孩子开颅救命,保险说“先天的疾病,不赔”家人们,今天这个案子,想起来就揪心。三岁孩子,因为脑血管畸形做了开颅手术,四个小时才下手术台。家长拿着保单理赔,得到的就一句话:“这是先天性疾病,免责,不赔。”孩子妈妈找到我,拿出画了线的保险条款,边哭边问:“什么是先天性?孩子生下来好好的,一岁体检都没事,怎么突然要开颅?这病要是早有的,一定是出生时就会治疗,这话问得我没法只谈法律。保险公司说“先天”,是说这病可能跟胚胎发育有关。可投保时,没人跟家长说“先天性疾病不赔付。孩子现在还在做康复,一次费用几千块。家长买保险,不就是怕万一出事扛不住?他们也是想拿理赔款后面得到更好的治疗。。其实这案子不复杂:投保后确诊、投保时健康告知全符合,凭什么一句“先天性”就拒赔?我已经帮家长备好证据,会跟到底。我们经常和团队讨论,处理少儿重疾险理赔,不能只盯着“先天性”这三个字。我们得看,家长买保险时知不知道这个“先天”?孩子的症状是投保前就有,还是投保后才突然发作?保险公司在投保时,有没有把这些专业到让人头疼的定义,用家长能听懂的话讲明白?如果没有的话,免责条款对我们是否生效,就需要考虑了。所以大家遇到保险拒赔案件,别担心。#保险拒赔 #保险律师 #保险律师骆元 #保险律师24小时在线
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胆道重建手术,保险拒赔后胜诉 给孩子买了4份保险,治病花了11万多,理赔时保险公司却直接拒赔,今天我们拿到了上个月在福建开庭的二审胜诉判决书。事情是这样的,21年,李姐给女儿投保了重疾、医疗等4份保险。去年,孩子因胆总管扩张住院,先后做了腹腔镜下胆管切除、胆肠吻合,手术。可当李姐申请理赔时,保险公司直接发了“不予理赔通知书”。拒赔的理由很简单:说孩子的病属于“先天性畸形、染色体异常”,这是合同里的免责条款,所以不赔。 我们取得胜诉的关键有这几点: 第一孩子的病符合保险责任,孩子做的“胆道重建手术”,完全是重疾险里约定的轻症赔付范围,保险公司没理由拒赔;,2是保险公司没尽到“说明义务”根据《保险法》,免责条款必须让投保人“看明白、听清楚”才算数。虽然合同里把“先天性畸形”免责条款加粗了,但却只写了“按世界卫生组织ICD-10的标准认定”。这个ICD-10是专业医学文件,普通人根本看不懂!保险公司只加粗不解释,等于没履行说明义务,免责条款直接无效。第三,保险公司拿不出“先天性”的证据,二审时特别指出:孩子的病历里,从头到尾没有“先天性畸形”的直接诊断,病历编码也证明不了是“出生就有”的病。保险公司空口说“属于免责”,却拿不出关键证据,自然赢不了官司。最终法院支持了,我们的全部诉求,帮助他们拿回理赔款#保险拒赔 #保险律师 #保险律师咨询在线解答 #保险拒赔咨询
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脑血管畸形,保险公司以先天性疾病拒赔 “合同条款有约定先天性畸形不能赔偿,真的就拿不到理赔款了吗? 这是我们刚打赢的一个真实案子,2025年1月,我的当事人于先生,在人寿公司投保一份医疗险”,就在9月,于先生因头痛就诊,确诊左侧顶枕。大脑血管动静脉畸形(疾病编码Q28.200),申请理赔后,保险公司直接拒赔,理由是:脑血管动静脉畸形属于ICD-10分类下的先天性畸形,符合合同免责条款第(十二)款约定。我们有很多当事人看到合同条款有约定先定畸形就决定放弃理赔放弃自己的合法权益我想通过这个视频告诉大家保险拒赔的理由根本站不住脚,我们是根据以下观点帮助大家拿到理赔款的,第一,免责条款未履行“提示说明义务”。我们这个案件开庭时,保险公司提供了,投保回溯视频,上面虽然有显示,先天性疾病不赔付,但是字体没有加粗加黑,而且投保流程无需完整浏览条款就能完成投保——根据《保险法司法解释二》第十一条,不足以引起投保人注意的提示,等于没提示!第二,ICD-10是专业医学编码文件,不属于普通人常识范畴,但保险公司既没把这份文件交给于先生,也没解释“先天性畸形”的具体定义和判断标准——让我们投保人在不知情的情况下接受免责,条款本身就不具备约束力。第三,保险公司从未在投保时告知,脑血管动静脉,畸形这类疾病会被认定为“先天性畸形”纳入免责,既没口头说明,也没书面提示——根据《保险法》第十七条,未明确说明的免责条款,不产生法律效力,我们明确主张:免责条款无效,最终帮助于先生拿回了属于他的理赔款。所以在面临先天引畸形拒赔的案件,大家可以回忆一下,保险公司在投保时有没有关于免责条款给我们讲解过,如果没有的话,这种案件是可以通过诉讼争取的,#保险拒赔 #保险拒赔律师 #保险拒赔案例 #保险律师骆元
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脑血管畸形,保险拒赔怎么办? 9岁的小朋友,因为脑出血,花了20多万医疗费,结果去申请保险理赔时,保险公司说你这个病属于‘先天性疾病’一分钱不能赔付。这个案子,我们打了三个多月,收到了胜诉判决!今天来给大家复盘一下,我们是如何帮助他们打赢这场官司的,“故事是这样的。孩子父亲找到我们的时候,已经明确收到了保险拒赔的通知书,非常的举足无措,保险公司拿出,孩子的诊断证明说‘脑血管畸形’,编码Q28.3,属于国际疾病分类里的‘先天性畸形’。而在保险合同约定的免责条款里,先天性畸形,是明确不能赔付的。所以拒赔,那这个案件,如果按照以往的观点“可能会直接去攻‘提示说明义务’。但这次,我们研究病历和条款,发现了一个最根本的问题:合同条款约定的先天性疾病,指的是出生时就具有的畸形,而小朋友这次疾病是属于‘发病时被诊断为畸形’和‘出生时就患有畸形’这两个概念。 “所以,开庭时,我们照例质疑线上投保流程,问他们有没有对‘先天性疾病免责’条款,作出足以引起注意的提示和解释。我们没有也回避医学诊断是否属于先天性疾病。我们向法官清晰地指出:条款的释义写的是,‘先天性畸形,指的是出生时即存在的疾病或症状’。 那么请问保险公司,你们提交的哪一份证据能够证明,我们出生时就存在先天性疾病呢。是出生记录?新生儿筛查报告?还是孩子0-8岁期间的任何就诊病历,“对方律师当时也愣了一下。他们准备了大量医学资料来论证‘这是先天性疾病’,但他们没有任何证据来回答‘这病是什么时候有的’更没有办法证明,这个病是出生时就存在。所以按照保险法30条的规定,对于条款定义不同理解时,应当做出有利于我们被保险人的解释。:‘保险公司小认为小朋友所患的是先天性疾病,证据不足。所以最终法院支持了我们全部诉求,保险公司赔付了医疗保险金。所以大家如果遇到先天性疾病拒赔,都可以用这个观点,和保险公司争取一下。#每天跟我涨知识 #脑血管畸形 #保险律师 #保险理赔案例
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