确诊严重 1 型糖尿病,保险公司以未达理赔条件拒赔 46万重疾金合理吗? 2017 年,雷女士为女儿投保重大疾病保险,重大疾病陪护保险,还有保费豁免。2019 年,女儿确诊 1 型糖尿病,终身依赖胰岛素,后续申请理赔却被拒! 拒赔理由是:合同约定 “严重 1 型糖尿病”,除了确诊 + 持续使用胰岛素180天以上,还得满足增殖性视网膜病变 / 植入心脏起搏器 / 切除脚趾任一附加条件,孩子没有满足条件,所以拒赔。 可能很多人不知道,重疾险条款里,保险公司为了限缩理赔范围,会在法定或常规的重疾定义外,额外增设各种附加理赔条件,这些条件看似是 “理赔标准”,实则是免除保险公司保险责任的隐形免责条款! 本案中,“严重的 1 型糖尿病” 的核心特征本就是胰岛素分泌绝对不足、终身依赖外源性胰岛素,这也是医学上的核心诊断标准。而保险公司额外加的 “视网膜病变、植入起搏器、切除脚趾”,本质上是通过增加理赔门槛,免除自己的赔付责任,属于典型的免责条款。 根据《保险法》第 17 条规定,保险人对免责条款,必须作出足以引起投保人注意的提示(比如加粗、加框、放大字体等),并对条款内容作出明确说明,否则该条款不产生效力! 而本案中,保险公司仅仅是把这些附加条件写在重疾释义里,既没有对该部分内容做任何加粗、加框等提示,也没有向投保人明确说明这些附加条件的存在和法律后果,保险公司无证据证明其履行了针对该免责条款的提示说明义务! 最终,法院判决保险公司支付 46 万保险金,并豁免后续保费。#重疾险拒赔 #一型糖 #保险律师 #
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严重一型糖保险拒赔,怎么办? 家人们,今天来给大家聊聊一型糖尿病重疾险拒赔那些事儿!上午我们开庭处理了一个案子,孩子确诊一型糖尿病,保险却拒赔,理由是,保险合同里规定,一型糖尿病光确诊还不行,得满足下面这些条件之一才能赔:要么出现增殖性视网膜病变;要么得植入心脏起搏器;要么切除一个脚趾。小朋友因为病情控制的比较稳定,暂时没出现这些情况,就被无情拒赔了。但大家别慌!遇到这种情况,咱们有办法!我处理这类一型糖尿病拒赔案子不少了,现在就把成功经验分享给大家。首先,保险公司在通行的医学诊断标准外,在疾病定义条款中另行设置保险范围,限制条款,应认定为重大厉害关系条款,该条款免除保险公司义务、加重咱们投保人、被保险人责任的条款,都是无效的。其次,根据《保险法》司法解释二第9条,这种必须达到附加条件才能理赔的规定,其实就是免责条款。保险公司在跟咱们签合同的时候,必须得对这些免责条款尽到提示和说明义务。可实际呢,很多保险公司在投保时,对一型糖尿病这些附加条件既没加黑加粗提醒,也没口头说明,那这些限制并发症的条款根本就没法律效力。最后,《健康保险管理办法》第23条也明确了,要是咱们按照通行的医学诊断标准确诊了疾病,保险公司可不能以合同约定不符为由拒赔。一型糖尿病是终身治不好的慢性病,患者一辈子都得靠注射胰岛素控制病情,在大家的认知里,确诊了它妥妥的就是重大疾病。如果大家也遇到类似的一型糖尿病重疾险拒赔情况,千万别轻易放弃!一定要拿起法律武器维护自己的权益。要是有啥问题,随时在评论区留言或者私信我,我来帮大家出谋划策!#保险拒赔 #保险律师 #严重一型糖 #保险理赔那些事儿 #保险拒赔律师
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