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严某黎某重疾险一审判决案例简介 (当事人均化名)2018年3月2日,投保人严某以其子黎某为被保险人,通过互联网在某保险公司投保一款终身重大疾病保险组合产品,其中附加少儿特定重疾保险缴费期20年,保险期间终身。 2023年2月3日,被保险人黎某因语言及社交障碍就诊,被武汉儿童医院诊断为儿童孤独症(孤独谱系障碍),相关智力测试结果显示智商(IQ)为45,属于中度智力障碍。此后持续接受康复治疗。 2025年3月,严某向保险公司申请少儿特定重疾保险金理赔。保险公司以被保险人所患疾病不符合保险合同条款中“疾病或外伤所致智力障碍”的约定条件(如要求疾病发生在5周岁后、由特定级别医生确诊、使用特定智力量表等)为由,于2025年4月25日出具《理赔决定通知书》拒赔。 严某、黎某委托湖北首义律师事务所刘勇律师、实习律师杨雨晴代理本案。本案争议焦点在于:保险合同中限制性的疾病释义条款是否属于免除或减轻保险人责任的条款;保险公司是否就诉争免责条款履行了法定的提示和明确说明义务。我方律师在庭审中围绕争议条款的性质及明确说明义务进行了充分的论证。 2025年9月,一审法院经审理,认定被保险人黎某经诊断为孤独症所致中度智力障碍(IQ45),已严重影响其健康与生活,符合通常理解的重大疾病特征,保险公司应当承担保险责任,判决某保险公司应向被保险人支付少儿特定重疾保险金,豁免自确诊之日起的后续各期主附险保费,并返还已缴纳的对应期间保费等。 #孤独症#疾病或外商所致智力障碍#重疾险拒赔#不符合合同约定拒赔
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