爆发性心肌炎被拒赔?我们帮当事人拿回 26 万! 当事人 2024 年投保重疾险,2025 年突发暴发性心肌炎,病情危重:多次转诊抢救,住 ICU,上ECMO、有创呼吸机、IABP,诊断明确:暴发性心肌炎、心源性休克、心功能 Ⅳ 级。 申请理赔,保险公司拒赔理由有两点: 1、你得的是暴发性心肌炎,不是条款写的严重心肌炎; 2、条款要求心功能 Ⅳ 级持续至少 90 天,你没达标,不赔! 就保险公司的拒赔逻辑,我们当庭发表了以下代理意见: 1. 暴发性心肌炎 ≠ 严重心肌炎?纯属偷换概念! 医学上:暴发性心肌炎是心肌炎里最危重、最凶险的类型,起病急、进展快、死亡率极高,病情严重程度远超普通 “严重心肌炎”。 2. “心功能 Ⅳ 级持续 90 天”—— 这个条款根本无效! 这是本案胜诉关键:该条款是格式条款,在医学标准外额外设限,实质是免除保险公司责任、排除被保险人理赔权利;保险公司没有加粗、没有提示,更拿不出证据证明尽到明确说明义务;暴发性心肌炎是急性危重疾病,人都在抢救,怎么可能 “持续 90 天”?明显违背医学常识、违背公平原则!依据《保险法》第 17 条:未提示、未明确说明的免责条款,不产生效力! 法院最终判令保险公司向当事人支付 26 万元重疾保险金! 给所有人 3 条硬核提醒 1、重疾险不是 “按条款生病”:医学上的危重急症,只要达到条款核心严重程度,就该赔; 2、不合理的时间门槛、额外条件,很多都是无效免责条款,不是保险公司说不赔就不赔; 3、遇到拒赔别慌:保存病历、诊断证明、拒赔通知书,及时找专业保险律师维权! #爆发性心肌炎 #严重心肌炎 #重疾险拒赔 #保险律师
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