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爆发性心肌炎被拒赔?我们帮当事人拿回 26 万! 当事人 2024 年投保重疾险,2025 年突发暴发性心肌炎,病情危重:多次转诊抢救,住 ICU,上ECMO、有创呼吸机、IABP,诊断明确:暴发性心肌炎、心源性休克、心功能 Ⅳ 级。 申请理赔,保险公司拒赔理由有两点: 1、你得的是暴发性心肌炎,不是条款写的严重心肌炎; 2、条款要求心功能 Ⅳ 级持续至少 90 天,你没达标,不赔! 就保险公司的拒赔逻辑,我们当庭发表了以下代理意见: 1. 暴发性心肌炎 ≠ 严重心肌炎?纯属偷换概念! 医学上:暴发性心肌炎是心肌炎里最危重、最凶险的类型,起病急、进展快、死亡率极高,病情严重程度远超普通 “严重心肌炎”。 2. “心功能 Ⅳ 级持续 90 天”—— 这个条款根本无效! 这是本案胜诉关键:该条款是格式条款,在医学标准外额外设限,实质是免除保险公司责任、排除被保险人理赔权利;保险公司没有加粗、没有提示,更拿不出证据证明尽到明确说明义务;暴发性心肌炎是急性危重疾病,人都在抢救,怎么可能 “持续 90 天”?明显违背医学常识、违背公平原则!依据《保险法》第 17 条:未提示、未明确说明的免责条款,不产生效力! 法院最终判令保险公司向当事人支付 26 万元重疾保险金! 给所有人 3 条硬核提醒 1、重疾险不是 “按条款生病”:医学上的危重急症,只要达到条款核心严重程度,就该赔; 2、不合理的时间门槛、额外条件,很多都是无效免责条款,不是保险公司说不赔就不赔; 3、遇到拒赔别慌:保存病历、诊断证明、拒赔通知书,及时找专业保险律师维权! #爆发性心肌炎 #严重心肌炎 #重疾险拒赔 #保险律师
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爆发性心肌炎,保险拒赔怎么办? 出差的路上,收到一份爆发性心肌炎重疾案件的胜诉判决。给大家分享一下,当事人确诊了爆发性心肌炎,并引发休克、心衰、房颤、肾功能不全多种危重的症状,但保险公司却以与合同中约定的的严重心肌炎,不符,达不到合同约定为由拒赔。关于这个疾病我们查阅医疗文献,爆发性心肌炎是心肌炎疾病中最为严重的一种,其病急骤,病情危重,如不及时干预预,甚至会致人死亡,这点从当事人的病情也可以看出,当事人已经出现了休克、心衰、肾功能不全等危急生命的症状,这时候进行相应的治疗,维持心脏功能,抬升身体指标是必然的,这也是治疗的最终目的。而治疗后,指标不符,就能够否定当事人本身患病的危重性吗?即使不符合部分保险合同约定的标准,但依照《健康保险管理办法》第二十二、二十三条,保险公司在拟定保险产品条款时应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,应当符合通行的医学诊断标准,故不论是从爆发性心肌炎本身的疾病性质,还是我们当事人的实际患病情况,我们当事人的病情都远重于保险合同约定,举重以明轻,当然应当理赔。最终法院支持了我们的观点,成功胜诉。帮助他们拿回应得的理赔款,如果大家#每天跟我涨知识 #保险拒赔 #保险拒赔案例 #保险律师 #保险拒赔律师
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