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孩子确认 1 型糖尿病,需长期依赖外源性胰岛素控制血糖,申请重疾险理赔,保险公司认为孩子所患病情没有满足条款中额外增设的并发症理赔条件,以不属于保险合同约定的重大疾病保险责任范围为由拒赔。 本案的原告是 2014 年出生的小王,2017 年她的母亲为她投保了重大疾病保险,基本保额 50 万。2020 年,小王确诊 1 型糖尿病,酮症酸中毒住院,此后一直依赖外源性胰岛素控制血糖,远超合同约定的 180 天。 母亲向保险公司申请 50 万重疾险理赔,却被直接拒绝!保险公司认为,合同约定的 “严重胰岛素依赖型糖尿病”,除了持续依赖胰岛素 180 天以上,还必须满足三个条件之一 —— 出现增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、因坏疽切除至少一个脚趾,而小王都不满足,所以不属于理赔范围。 相信听到这,很多人都会觉得不合理,1 型糖尿病本身就是需要终身依赖胰岛素的严重疾病,为何还要附加这些并发症条件才给赔?法院的判决,直接点破了保险公司的核心问题。 法院审理后认为,保险公司的这一约定,本质上属于免责条款,而非单纯的疾病定义!首先,1 型糖尿病经专业医院确诊,且长期依赖胰岛素,已经符合通行的医学诊断标准和通常意义上的严重程度,保险公司在合同中额外增设三个并发症理赔条件,是对保险责任的实质性限缩,客观上减少了赔付可能,符合免责条款的特征。其次,保险公司并未对该条款履行法定的提示和明确说明义务!虽然投保人签了确认单、做了回访,概括性表示了解免责条款,但保险公司仅对条款中的 “严重” 二字加粗,其余内容和普通条款无区别,没有对这三个额外条件做特别提示,这种概括性声明,不足以证明保险公司尽到了明确说明义务。 最终,法院判决保险公司向小王支付 50 万重大疾病保险金。#重疾险拒赔 #1型糖尿病 #保险律师
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