压伤护理记录怎么写

患者神志清楚，行走不稳， morse 跌倒评分七十五分，平定为跌倒高风险，已向患者及家属告知跌倒风险、防跌倒注意事项，家属表示知情理解并配合 已落实防跌倒措施。床头悬挂防跌倒警示标识，床栏拉起固定，地面保持干燥无杂物。呼叫器放置于患者随手可及处主患者起身遵循平卧三十秒、 坐起三十秒、站立三十秒原则，下床活动需家属全程陪同，严禁独自无侧走动，以做好健康宣教，动态观察患者活动及步态情况。

患者院外带入底尾部四厘米乘四厘米，二期压力性损伤，创面皮肤破损，呈粉红色，无渗液，无异味。一遇碘伏生理盐水清创消毒， 使用泡沫敷料覆盖保护。协助患者握气垫床直到加强营养，每两小时翻身一次，避免创面受压。保持皮肤及床单元清洁干燥，翻身时动作轻柔，避免拖拉拽。 持续双色床栏防护压窗，风险评分十二分，提示高风险，已落实减压护理措施。

患者因躁动不安存在自杀、坠床、拔罐风险，经告知家属并取得同意，遵医主给予四肢保护性约束约束部位垫保护垫，约束带松紧适宜，可深入一指， 不影响肢体血运活动及静脉回流，以向家属告知约束目的、风险及注意事项。家属知情理解并配合密切观察约束端皮温色泽、感觉末梢循环及患者情绪意识变化。

巡视时发现患者未在病房，立即告知值班医生并致电患者。患者素因在医院睡眠不好私自回家休息，告知患者住院期间不能外出，擅自离院可能导致病情观察不及时及其他意外情况的发生，主立即返回病房， 患者拒绝返回。告知患者期间因离院导致的病情恶化、意外事件、医疗费用及一切不良后果需由患者自行承担全部责任，患者表示愿意承担一切后果。

巡视时发现患者未在病房，立即告知值班医生并致电患者。患者素因在医院睡眠不好私自回家休息，告知患者住院期间不能外出，擅自离院可能导致病情观察不及时 及其他意外情况的发生，主立即返回病房，患者拒绝返回。告知患者期间因离院导致的病情恶化、意外事件、医疗费用及一切不良后果需由患者自行承担全部责任，患者表示愿意承担一切后果。

病源，入院于十八点三十分，主诉咳嗽卡痰，五月呼吸急促，气急两小时入院， 停车推入病房。病源神智清楚，呼吸急促，可明显闻及痰鸣音，偶有喘息声。遵医主行一级病重护理安置心电监护及血压饱和度监测。心电监护是重性轻重度数 行指导管，信仰两生，每分下窗评分十八分。临床判定法为高风险，日常生活能力零分为五十分。 病员病情危重，主家属二十四小时陪护，行入科宣教及疾病健康指导，以告知病员及家属 吸氧注意事项及高危跌倒预防措施。遵医主完善血气分析、血糖规尿常规、生化检查等相关辅助检查，为后续治疗提供准确依据。

患者今日出院，于出院用药指导及疾病健康宣教，指导患者低盐低脂饮食，注意休息，避免劳累受凉。适当锻炼，提高肌体抵抗力，合理膳食，增强营养。 遵遗嘱正确服药，勿私自停药或更改剂量。遵遗嘱复查，如有不适及时就医。

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患者突发高热，体温三十九度二半头痛，全身酸痛，间断寒战，立即于头部冷敷大血管处温水擦浴，中医煮以退热药物安抚患者情绪。 主卧床休息，增加饮水量。严密观察患者神志、面色、四肢温度及有无惊厥、烦躁、呕吐等病情变化。三十分钟后复测体温，做好动态记录。 十八点腹测，患者体温三十六度七，恢复正常，无畏寒、头痛及全身不适，生命体征平稳，无脱水及虚脱表现。继续做好基础护理，保持病室通风安静，指导合理饮食，避免劳累。观察有无再次发热，做好健康选角。

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九点 t 三十六点五 h 二八十次，每分二十八次，每分 b p 一 百四十五八十九曼 b a m。 患者因头痛一天收住入院，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径三毫米，对光反应灵敏， 鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，心律齐，双肺呼吸音清不软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力五级，双侧止鼻试验阴性。做好入院宣教，做好预防跌倒坠床宣教，跌倒四分， 压疮二十二分，自理能力一百分 d t 零分。遵医主以以二级护理、低盐低脂饮食、活血化瘀，改善头痛等治疗，协助做好各项辅助检查。

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新上岗的护士姐妹一定要学会规范书写护理记录，工作中的每一项护理记录都要进行书面记录，工作做的好不好，一看记录就全知道，尤其是刚刚接触的姐妹，因为书 写记录不规范被扣分，影响薪资就得不偿失了。这里给大家整理了这份护理记录书写模板，从入院到出院，每个部分都写的很详细，不会的姐妹照着模板直接套用就可以了。需要的姐妹点击这里或者留言一一分享！

九点，患者测体温三十九度，呼吸二十次，每分脉搏一百零一次，每分血压八十五分之一百三十五 m m h g。 遵医嘱以布洛芬混悬液十毫升，口服 冰袋物理降温，温水擦浴煮，多喝温水。患者测体温三十八点五度，呼吸二十次，每分脉搏九十次，每分 血压一百三十三八十二 mm， 继续冰袋物理降温。十一点，患者体温三十七点五度，呼吸十八次，每分血压一百二十五七十五 mmh。 患者出汗多，主擦干汗液，更换衣物。