切脾切胰腺是什么病

大家好，我是孙威医生，今天这个话题也是我在做科普之后，很多线上线下的患者和家属问我的一个问题，我们查出肝硬化一段时间之后， b 超或者 ct 报告上面会多一句话，脾大，脾功能亢进。 然后呢，我们再看血清规里面的白细胞血小板我们开始往下掉，甚至说有些患者血小板掉到三四十、二三十。 那么这个时候医生可能会告诉你一个选项，要不要考虑把脾脏切掉。女人一天就比较紧张，一方面担心血板太低有出血风险，一方面又担心脾切除之后 会不会对身体不好，那毕竟是个手术啊，毕竟是个器官，我们切还是不切。这个选择题到底做不做咱们今天这个视频的话呢，我尽可能站在一个客观的角度，把咱们这个切脾的好处和风险，以及不切脾的一些替代方案我们来梳理一遍。 目的的话呢，不是为你帮你做决定啊，而是说让你和你的医生讨论的时候，你心里有底，你知道该问什么样的问题。首先第一我们要理清这个问题，我明白一件事情，肝脏变硬了，为什么脾脏会变大？ 这其实以前我讲过，这就是一个城门失火殃及池鱼的故事。你肝硬化之后，肝脏里面的结构变了，变得又硬又乱，那么血流通过肝脏的阻力变大了。 打个比方，你们城市的主干道堵车了，那么车流就会往回堵，一直堵到辅路，甚至说你家小区门口。 那么脾脏的血液本来是要通过门静脉回流到肝脏的，现在肝脏的时候堵了，脾脏的血液回不进去，进不去之后淤在脾脏里面，久而久之，脾脏就被撑大了，我们叫脾脏，脾脏之后，它的功能也变得亢进，我们叫脾功能亢进。 脾脏本身是身体里面负责清除衰老的血细胞器官，那么他现在被淤血撑大了，那么工作就有点没轻没重，他把一些本来不用清除的，我们还能用的血小板和白细胞给吃掉了。所以说我们查血小板会发现，我们的血小板和白细胞减少， 根源往往不在脾脏本身呢，而在于我们的肝硬化带来的门静脉高压。了解这一点，我们才能讨论下来问题，我们处理脾脏到底有没有用？我们先看看如果我们选择切脾的话，我们能获得哪些好处。第一个好处，也是最直接的，我们可以马上提高血小板和白细胞水平，立竿见影， 脾脏切除之后，那个大量破坏血细胞的一个工厂被拿掉了，那血板水平通常会有一个比较明显的回声。对于血板极低，有自发性出血风险的患者讲话呢，他却能够降低这个风险， 比如说牙龈出血啊，皮肤的淤斑呐，这些情况可能都会改善。第二个好处，我们能够降低门静脉压力。脾脏的血流很大， 切掉脾脏之后，会入门静脉的血流总量会减少一部分。客观上讲话呢，能起到一定的降低门静脉压力的作用，这对于缓解脾大本身，甚至说对于降低食道胃里静脉曲张破裂出血的风险 有一定的正面意义。第三个好处，我们能够改善腹不适。很多患者在门诊跟我说呢，他的左边不舒服胀，这左边不舒服胀，为什么呢？我们一查体发现变成了脾大了， 有甚至说有些人的脾大到什么地步呢？到了我们叫骨盆里面，我们叫巨脾。这种患者他会有一个上腹的坠胀感，甚至说有些人吃点东西就饱了， 那么切完脾之后，这种压迫感和不适感通常会消失。第四个好处，在一些特定情况下，是为肝移植做桥接，比如说患者未来有肝移植计划，但现在呢，严重的脾功能亢进，导致血板极低，会增加移植手术的一个出血风险。提前处理脾脏， 可能让患者在等待一至七的身体变安全一些。听到这啊，有些人可能会觉得啊，切比的好处很很多呀，但是呢，事实没有那么简单，凡事都有两面性，我们要看另外一面，脾脏毕竟是个免疫器官，你把它拿掉之后呢，身体是要付出代价的，那么这个代价是你在做决定之前必须要考量的因素。第一， 脾脏切除之后，门静脉系统的血流动力学发生改变， 血流变慢，加上手术之后身体处于高凝状态，门静脉里面有可能就会形成血栓，一旦形成血栓，会进一步的加重门静脉高压，甚至引起严重的问题， 术后通常需要一段时间抗凝来预防。第二个问题就是免疫力下降，尤其是抗感染能力。脾脏在免疫功能中的话 扮演一个非常重要角色，尤其是针对一些带夹毛的细菌，比如说肺炎球菌、流感嗜血杆菌这些情况，那么切痢之后，身体的这些细菌的一个防御能力会下降，发生严重感染的风险比普通人高一点。第三个风险啊，就是手术本身的风险， 脾脏的质地比较脆，周围的血管比较丰富，加上肝硬化患者有些时候可能会有凝血功能障碍，血管低，所以说脾切除的术中出血风险是比较高的。虽然说目前腹腔镜的手术呢，能够创伤小一些，但是手术的风险呢，我们还需要考量的。 那么第四个风险，切脾是治的是标，不是本，这点很重要。我们要清楚认识到，我们的切脾，他解决的是脾大脾亢问题，但他不治疗肝硬化本身肝硬化的根本问题，肝纤维化和门静脉高压并不会因为切脾而消失。 术后我们依然需要密切的管理好我们的肝脏原发病。那么聊完了我们的切脾的利弊，我们再来看一看我们如果不选择手术，还有哪些可以替代的方式。 第一个我们叫部分脾动脉栓塞术，这是一个借助治疗手段，我们医生通过大腿根部的动脉插根管子找到供应脾脏血管，然后注一部分微小的栓塞颗粒，堵住一部分血管， 让这些部分脾脏啊缺血，坏死、萎缩，那么这样的话就能保留部分的脾脏功能，同时呢又减轻了脾亢的程度。它优点是微创不开刀，但缺点是什么呢？第一 有可能时候出现发热疼痛，而且的话呢，效果还不一定会持久。第二呢，就是有一部分患者可能需要二次上菜。第二个方案我们叫 tips， tips， 我 们叫筋颈静脉肝内门体分流术， 那它是一个肝脏内部仍未建立一个通道，把门静脉的血流直接引流到体循环，从而大幅度降低门静脉压力。门静脉压力降下来之后的话，我们脾脏淤血 自然而然减轻了，我们的脾亢也会随之改善。这个方的优点是针对门静脉高压这个根本原因，但缺点是什么呢？第一，手术要求比较高，费用比较高，同时的话呢，有诱发肝性脑病以及肝衰竭的风险。第三个我们叫保守观察，药物治疗。 如果说我们的血板不是特别低，比如说在稳定在五十以上，没有明显的出血表现，很 很多医生会建议暂时不做任何的有创干预，先定期复查。同时可以在医生指导下我们使用一些提升血板药物， 或者说用一些非选择性的 beta 树脂组织剂来降低门静脉压力。讲了那么多，最后我们再梳理一个思考框架，你可以带着这些问题去和医生沟通。第一，看数值和症状， 血小板是不是持续降低，而且有明显的出血倾向？如果答案肯定的话，那处理的急迫性就高一些。如果血小板在五十上下波动， 生活不基本不受影响，那么保守观察的空间就大一些。第二，看肝脏的状态，如果你的肝脏功能怎么样呢？是待长期还是待长期，有没有肝移植计划，这些大背景是影响治疗策略的选择。第三， 看个人的风险偏好和生活方式。如果你担心手术风险，还是更担心一个长期的血板低的一个出血风险， 你是否有条件做一些术后的严格随访和一些疫苗接种，这些决定没有一个标准答案，他是在出血风险、手术风险、感染风险以及生活治疗之间，我们找一个最适合你的一个平衡点。 我想说是什么呢？无论你选择哪条路，都不要后悔，因为医学决策本身就是在信息不完美的情况下做出一个最优选择。只要这个决定是你在充分知情之后和医生共同商量的结果，那么他就是当下对你最好的决定。 希望今天的分享啊，能帮助你在这个选择题之前少一份焦虑，多一点清晰。我是孙威，愿你心安，也愿你健康。

前两天啊，有一位胰腺尾部肿瘤的患者啊，他因为要做手术，那我们的医生啊，给他术前告知的时候说可能涉及到要切脾，他就有点疑问，说这个胰腺手术为什么要切脾呢？ 这个问题啊，要从胰腺和脾脏的解剖关系来说。首先我们知道这个脾脏和胰腺是相邻的，那脾脏的主要血供就是脾动脉和脾静脉在胰腺的背侧走形，所以手术当中的时候可能会损伤到这个血管。 另外一个方面呢，胰腺体尾部的肿瘤有时候会累积到脾脏，那将脾脏切除呢，是可以达到一些恶性肿瘤或者是低度恶性肿瘤的根治的这样的一个要求。 所以呢，出于以上这两个原因，进行一替位手术的时候，外科医生有的时候会选择联合脾脏的切除， 但是呢，手术后的病例，脾脏是没有被肿瘤累积的，这种呢，我们在医学上叫无辜性脾切除。 那我们知道啊，脾脏是人体重要的免疫器官，它具有抗感染、调节血小板、免疫防御等很多的功能。切除脾脏以后啊，患者的免疫能力会下降，感染的风险是会增加的，有的人还会出现血小板持续增高这样一些副作用。 那这样说来，是不是薄脾就有很多的优势？首先啊，我们说保留脾脏就会保留我们的免疫功能，那患者就术后感染的风险，像肺炎啊，败血症的风险都会减低， 同时呢，他也会减少血栓的风险，因为切脾以后啊，血小板是容易上升的，那会造成血栓的这样的一个风险，薄脾就可以避免，同时呢，薄脾以后，患者的生活质量是优于切脾的患者的。 那既然是这样，为什么有的人还涉及到要切皮呢？我们说凡事啊，有利就有弊，那我们说薄皮手术有这样的一些风险，比如说短期风险，就是他的手术难度是加大的，手术时间会更长， 那么因为脾血管和胰腺是紧连的，在分离过程当中可能就会造成出血的风险，那如果说损伤到脾血管，就会引起出血，这是增加了患者出血的一个风险。 另外呢，如果说保留脾血管，术后患者出现遗漏呢，也会增加这种出血的风险，那有的患者在术前啊，他并不知道他的病理性， 比如说是低度恶性的还是良性的，那如果说薄脾有的时候会影响一些肿瘤的根治性和彻底性，所以呢，手术之前，医生要跟患者和家属告知有可能要切脾，也就是因为有以上我们所说的这些力和弊， 那作为患者家属啊，他实际上有的时候是很难决策的，那他需要知道的就是医生啊，在手术当中，会根据患者的病历类型， 如果能够保脾的情况下，会尽量的保，但是呢，一定要有这种接受切脾的这样一个思想准备，这样医生才能够放心大胆的去完成这样的一个手术。 那有一些情况啊，患者和家属就明确的知道是不适合于薄皮的，比如说诊断是胰腺癌了，因为他恶性程度高，要做淋巴结的清扫，这种是不薄皮的。另外一个呢，就是这个肿瘤，无论是良性恶性，他已经跟血管关系非常密切了， 或者说脾门的淋巴结不出外，有转移，那手术当中呢，出现出血的情况了，很难控制，这些啊，都是需要切脾的，因为我们不能说为了保脾而危及到患者的生命，这样就是得不偿失的。 而且呢，手术当中啊，有的时候患者说那能不能做个冰冻啊？我就知道他是良性恶性，我们知道啊，冰冻他并不是百分之百的， 它的准确率还是有一定差异的。有的时候患者可能是要在术前就做好这种不能保脾的这样一个思想准备，跟医生沟通好，那我们的原则就是能保，尽量保，但是为了达到根治性，有的时候牺牲脾脏也是可以接受的一种手术方式。 那薄痢呢，比如说我们术前明确他就是一个良性的肿瘤，那影像检查判断也没有血管的黏连侵犯，也没有淋巴结的情况，患者又很年轻，又有薄痢的意愿，这样的话医生就尽最大的努力实现薄痢的这样的一个愿望。

发了急性胰腺炎，然后造成这个肠梗阻，做了一个横结肠的造口，做完之后胰腺炎也出问题了吗？有，有，老总就把胰腺的胰尾给切掉了，然后皮脏也切了。胰体尾加皮切吗？啊对，就把那个横结肠的造口给回到了，回来之后就下面肠子 也是做了做了改造啊，然后为了肠子的恢复，然后这边又做了一个，就是预防性造口啊，过来是想还吗？啊，看一下又。当时恢复的时候是有点问题，长了有半年了吧。 啊，就是网口漏，然后有一个肠皮漏啊，第一次的这个急性胰腺炎，然后导致梗阻，你肯定先只单纯做了一个灶口嘛？那一次是什么时候？ 七月份，然后隔了多久去做的？ etc 加皮签？呃，去年十月份就相当于三个月以后啊。对，然后去做了这个手术，是因为灶口的这个过程中胰腺没有控制住是吧？胰腺还是在发啊？没有，胰腺这边是形成囊肿啊，有个囊肿啊，所以他把他给切了。 对对对，然后这个肠子也是相当于囊肿之后把它呃肠跟嘴那个位置啊。我知道，因为他要完全分的话可能就要把一起把它拿掉啊，所以说拿掉同时就给你做了吻合嘛。 嗯，然后又给你加了一个预防性灶口，但我大概知道你的病程了。就是首先第一能不能还的话，你只需要关注一点就是我这个吻合口有没有长好， 只要长好我就可以还。这第一个问题，第二个问题，吻合口必须是周围这些肠子，一定要是通畅的。嗯， 就是他不能有什么狭窄，因为有些这种急性的胰腺炎啊，因为他周围的炎症水肿会很厉害。炎症水肿很厉害的话，你包括周围的肠管的一些，比如说一个腹腔的炎症的，包括一些粘连，他可能肠管的水肿， 他可能就有些走形的弯曲，他可能过不去，可能会有这种问题。但不管怎么样，其实我觉得你应该做的一个检查。肠镜嘛， 肠镜肯定是要做的，你要明确到底长没长好的话，你肯定是要做肠镜的。第二来呢，你可以做个 ct 看一看，就是你为什么这个伤口还是有脓形成，这个是个窦道还是怎么样？到底跟那肠子是不是通的？ 我觉得可以做个 ct 看一看，然后你只需要一个 ct， 一个场景，只要保证一个肠子是通的，一个我可长好了， 只要这两点行了就还回去了。明白我意思没得，但时间越长肯定越好，这是一定的。你说我现在去做还在留脓，这种其实是不知道里面有没有愈合的，为什么这个位置一直还有留脓？是一直没长好吗？ 反复的有，一向像像小针眼的那种结构，会有这种肠道的一些内容物顺到这个东西出来吗？是有可能会排气，你如果都自己都能感觉到有排气的话，那我觉得那肯定没长好，那肯定不还。那为什么这个地方会出现一个 一般你说你都做了预防性灶口，那为什么我这个地方还是长不好？那我就要思考一个问题，你原则上已经阻断了呀， 从源头上就像我一个水坝一样的，我一个大坝立起来水就流不下去了。对，那你原则上你的下游应该是干的，就是你的下游，你的痕迹上那个地方应该是什么都没有的，他为什么到现在还会有分泌出来？ 那我有利，我怀疑是不是你灶口那个地方有一些大便的残渣还是会进入到远端往下跑？这是有可能的 啊，有，有时候，有时候会排便的，你可能。对啊，就这个问题噻，你自己如果都有排便的话，那那那我觉得可能灶口远端可能都会往下跑，那只是说站在我们角度，那远端要不要给他封掉，如果想让他完全长好的话，但这个都是后话。还有一种方式就是我就吃营养粉，因为营养粉这东西没什么大便的， 他又能保证你的营养供应，就喝汤喝水，营养粉你给他一到两个月的时间，有些人他自己也长好了。我觉得你现在主要的点就是你要等他第一个长好，第二个整个远端的肠子通畅的你才能还你，不然一还回去漏了你又直肠闭了。

从五十岁小孩切除多个脏器，这个事件呢，大家都不陌生，就这个事件呢，我们不做评价，我们主要谈一谈他做的什么样的手术，他做的就是一事而成切除术。今天呢，我们主要讲一讲一事而成切除术。肝脏是这样的， 肝脏呢，是分左右，胆管系统，血管系统，然后这是左侧，右侧 汇合，在肝门处有门静脉，哎，还有动脉一块出肝脏，胆囊实际上是长在肝脏的外面的，和胆管汇合，然后呢， 胆管呢？下来和谁汇合呢？它是和胰腺汇合，和胰管汇合以后，在胰头里边呢，汇入哪里呢？十二长，十二长是十二个手指头，并列起来这么长哈，然后呢， 食管的上端在胆管的前方哈，在前方，汇到了哪里呢？汇到我们的胃胃，这是我们的胃，胃上面呢，到了我们上面，食管下边的食管就连着我们的小肠了。这个手术适合于胆管的肿瘤，胰头的肿瘤，甚至我们的 十二肠的肿瘤。这样的手术怎么做？这叫医生手术，这叫做我们的胆囊切掉，胃要切一点，胰头切掉，然后整个十二肠切掉，胆囊要切掉，这样呢就剩下了我们的肝脏 和胆囊，哎，周围光剩下的血管血管了，周围的血管周围的淋巴神经，脂肪组织全部要清掉，这些淋巴神经要全部清掉，现在光剩了我们的血管了，和动脉，这是辅助动脉， 哎，连在一块，那么我们的胃还有一个口，那么我们胰腺胰头也没了，还有个口，那么就光胰管了。这样呢，我们肠子贴上来，先和胰腺做吻合， 先和胰腺吻合，这样呢，我们从这边吻合，然后呢我们再和胆管再进行吻合，吻合完以后我们距胆肠吻合口五十公分。为什么要五十公分呢？主要是防止食物吃进以后反流到胆管，引起胆系感染。所以说呢，进行胃肠吻合，这样再做三个吻合，胰液 进入小肠，胆汁进入小肠，共同进入到我们胃肠这个地方，然后呢消化我们从胃过来的食物，这样达成一个完整的一个生理系统，这就是我们的一次性切除术。

营，营养素，当然对啊，因为胰腺我们有两个功能，胰腺是个人体内边一个最大的一个腺体器官，它有两个功能，一个叫内分泌，一个叫外分泌。内分泌功能是什么呢？就是我们的血糖。你知道糖尿病胰腺分泌胰岛素来帮助我们调节血糖， 如果你说我胰腺啪气三分之二没了，那你这个里面这个胰岛素的这个量是不是就少了？量少了以后你的血糖不是就不好控吗？最起码再瘦过一段时间，这个血糖这个升高会波动 另外一个它内分泌功能。内分泌功能分的就是一夜咱们的一酶、一蛋白酶、一脂肪酶、一淀粉酶，这些酶是用来帮助消化，其实你吃的淀粉蛋白类的食物要靠这个酶帮助你去消化吸收。 如果这个没少在病人的感觉，就做完手术感觉来说就是我原来吃俩鸡蛋我没什么感觉，现在我吃俩鸡蛋我有点胀肚子啊，因为他消化的慢。当然你像胰腺癌那种，如果要是恶性肿瘤，那我们 做手术的话，你肯定是除恶物，净切的越干净越好吧。如果他是个低周恶性，或者说是个两股交替的，这样我们做一个局部的切除就可以。你说把他切了倒是挺顺手。说实话，对对带货来说，切了以后倒是挺。

还行啊，你这个肿瘤不讲吗？前面我就跟你讲了，切了就切了。切了应该问题不大的。你不是癌，不是胰腺癌，是胰腺肿瘤其中的一种，你神经内分泌肿瘤。明白这意思了，然后现在就是不想吃。现在吃点伊梅。有吧？吃伊梅会食欲会好一点。可能会哎，帮助消化的哎。