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主动脉A型夹层急诊麻醉 主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后,腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜,而形成夹层血肿,并沿着主动脉壁向周围延伸剥离,造成真假两腔的严重心血管急、危、重症,又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。无论夹层起源于哪一部位,只要累及升主动脉者称为A型;根据情况选择相应外科手术:Bentall术(主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠脉移植);弓部手术;David+升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术;胸腹主动脉联合置换手术。 麻醉前评估与准备 1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。 2.血压情况、高血压控制程度。 3.主要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官受损程度。 4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。 麻醉注意事项 1麻醉监测 常规监测:有创监测上肢和下肢动脉血压。必要时行四肢动脉压监测。若左锁骨下动脉受累严重需同时行右桡动脉穿刺置管;若单侧下肢动脉缺血需同时行双下肢测压。TEE监测:是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功效、心室容量、诊疗主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断;对正确建立体外循环及脱机前评估心脏功能状态有较大帮助。脑监测麻醉深度、脑氧饱和度(rScO2)监测:用于监测和快速诊疗脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据。2麻醉诱导 总原则是维持稳定血流动力学状态。推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用,舒芬太尼推荐用量0.8~1.0μg/kg,抗高血压药物酌减;防止高血压及血压显著波动,维持收缩压100~120 mmHg; 维持心率在术前基础水平,防止呛咳。 3麻醉维持 体外循环开始前、麻醉诱导后行血气分析、电解质、ACT、Hct等作为基础对照。诱导后切皮前常有低血压发生,应及时给予循环支持,包括容量支持和血管活性药物的应用。手术开始时予糖皮质激素,抗纤溶药物(氨甲环酸等)以及抑酸剂。劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态,以防止胸膜破裂;体外循环前,肝素化:通过中心静脉给予肝素3mg/kg或400U/kg,5 min后复查ACT,CPB需满足ACT>480s 。主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压,需注意预防,及时治疗。CPB开始前追加麻醉药物和肌肉松弛药。 #手术室日常 #麻醉医生
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