2月21日 春节门诊,领悟肝胆手术剑意图第八式——《以简驭繁》 门诊来了一位会诊病人,因“乏力胸闷”收治于内科。入院查血,发现中度贫血,血红蛋白仅44g/L,输注红细胞后升至73g/L。增强CT提示:十二指肠乳头增大、轻度强化,胆管与胰管呈现“双管扩张”(图1)。遂行胃镜检查,病根无处遁形——十二指肠降部近乳头处可见溃疡糜烂、活动性出血,质地硬脆(图2),活检病理证实为腺癌(图3)。 证据确凿,下一步当转外科手术。 然而,大多数时候,病人与家属心中仍有千般疑虑:病情多重?该不该切?怎么切?风险多大?要花多少钱?用专业术语解释病情,对我们这些从医多年的医生来说,最简单、也最省力;可对毫无医学背景的病人与家属而言,这些术语却是冷冰冰、晦涩难懂的天书。 肝胆手术剑意图共九式,今日初窥第八式——“以简驭繁”之要义。 寥寥数笔,勾勒一幅简单的手术示意图,再用最通俗的话,把病情、方案、过程与风险,一一道来。 壶腹部的肿瘤,好比建在城市中心的立交桥上——桥上是车水马龙的胆管、胰腺、十二指肠,桥下是纵横交错的血管与神经。无论是胰头癌、胆管下端癌,还是十二指肠癌,要想彻底切除,单拆一块桥面往往不够。怎么办?只有将整座立交桥一并拆除。 怎么拆?“四切除”——胃(远端胃)、肠(十二指肠和近端空肠)、胆(远端胆管和胆囊)、胰(胰头颈部)沿着肠系膜上动静脉轴、连同周围纤维淋巴组织一并完整切除(图4)。 拆了怎么建?“四吻合”——胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合、肠肠吻合(图5)。其中,胰肠吻合被称为“天下第一吻合”。把一根软塌塌的肠管,硬生生缝在一个质地酥脆的胰腺上,简直是“拉郎配”。早期小摩擦几乎难以避免(轻度胰瘘,仅淀粉酶升高),有时也会闹得鸡飞狗跳(中度胰瘘合并感染或出血),甚至家破人亡也不算罕见(重度胰瘘致死率2%~5%)。为此,百余年来,全球外科医生设计了上百种吻合方式,却没有一种能完全杜绝胰瘘。这也是术后早期并发症的主要根源。至于胆肠吻合,如今漏的已不多见,但远期返流、吻合口狭窄,仍是挥之不去的隐忧。 这台手术,难度与风险并存,但收益同样显著:胰腺癌术后中位生存约3年,胆道癌约3~5年,而十二指肠癌,往往超过5年。若术后配合规范辅助治疗,效果更可期。 一番话毕,家属脸上的疑云渐渐散去,信任与希望的光芒,从眼底缓缓亮起。 同样的方法,也用在了另一位“胆结
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