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医保DIP的入组逻辑主要基于病种分值付费的原理,即根据各病种均次费用与某固定值(或基准病种)的比例关系来确定相应的病种分值。这一过程涉及对医疗机构所提供的医疗服务按照“疾病诊断+治疗方式”的归类标准进行划分,形成所谓的“DIP病种”或“医疗服务单元”。 具体来说,入组逻辑包括以下几个步骤: 根据ICD-10(国际疾病分类)和手术操作编码,将医疗服务划分为不同的病种组合。这些组合通常基于疾病的前几位编码和手术操作进行聚类。 对每个病种组合,根据其历史医疗费用数据,确定彼此间医疗资源消耗的比值关系,从而构成DIP病种分值。这意味着不同病种因其治疗复杂性和资源消耗的不同,会有不同的分值。 根据医疗机构年度内治疗出院的总病例数,计算医疗机构所获得的病种总分值以及用于DIP付费的医保基金额。 计算得出病种分值单价,进而确定每一个DIP病种的医保支付标准。 在入组过程中,还需要考虑一些特定的规则和辅助目录。例如,当存在多个可能的病种组合时,会优先入组那些手术级别较高或费用与DIP病种目录库中相关病种同级别次均费用最接近的病种。此外,对于无法精确匹配到DIP病种目录库的病例,可能会根据其诊断和操作编码入组到相应的综合病种或其他类别。 总的来说,医保DIP的入组逻辑是一个复杂而精细的过程,旨在通过科学的分类和分值设定,实现医保支付与临床消耗的医疗资源的趋向一致,从而更有效地利用医保基金,提高医疗服务的效率和质量。
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