医院既往史是什么意思

各位一户同仁，大家好，上一期我们聊了心病史的书写技巧，今天咱们聚焦病历中同样关键的模块，既往史。很多人觉得既往史就是简单罗列过往疾病，其实不然，它是判断本次疾病病因、评估诊断风险的重要依据， 也是质控检查中高频失分点。结合病历书写基本规范，今天我从写什么、怎么写 b 什么三个维度 带大家掌握既往史的书写核心。首先明确既往史的核心原则，全面、准确，关联无遗漏。既往史记录的是患者本次就诊前的健康状况， 包括疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史、预防接种，相关的信息必详，无关信息不容于，既要避免遗漏关键病史， 又不能背起无关内容。接下来是书写框架，记住六大核心模块加关联优先。第一，系统疾病史。按系统梳理患者既往患过的疾病，比如心血管系统的高血压、糖尿病、呼吸系统的慢性支气管炎等。 书写时要包含疾病名称加确诊时间加治疗情况加目前控制状态。比如高血压病史十年，最高血压 一百六十一百毫米汞柱，长期口服消苯地平缓释片二十毫克，每日两次，目前血压控制在一百三十的八十五毫米汞柱左右，不能止血， 有高血压病史。第二，手术及外伤史记录手术外伤的时间、原因、手术方式、愈合情况。比如二零一八年，因胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除术，术后愈合良好，无不适。若有外伤史， 需著名外伤部位、处理方式及后遗症。比如二零二零年，因车祸致左侧股骨骨折，行内固定术，术后一年取出内固定，目前左侧下肢活动正常。第三， 输血史，记录输血的时间、原因、输血量、血型，即有无输血反应。比如二零一五年阴胃溃疡出血，输同型红细胞二 u 无发热、皮疹等输血不良反应，无输血史去明确血， 无书写史。第四，过敏史。这是重中之重，必须精准记录过敏原加过敏反应加处理情况。比如对青霉素类药物过敏，二零二二 年输入阿莫西林后出现全身皮疹、瘙痒与抗过敏，治疗后缓解。无明确过敏食血，无已知药物、食物过敏史，严禁写无过敏史，避免遗漏潜在过敏源。第五，预防接种史，按国家免疫规划完成的接种情况。 成人重点记录特殊疫苗，如新冠疫苗、流感疫苗。儿童需注明接种是否规律。比如按国家免疫规划规律接种疫苗，二零二三年十月越接种新冠疫苗第三针。第六，其他相关史，根据患者年龄、性别、疾病类型补充。 比如儿童的出生史、未育史。女性的月经回愈史，虽单独列向，但需与既往史关联。如既往月经规律因子宫肌瘤行子宫切除术术后无月经，然后是关键书写技巧。一是 关联优先，与本次疾病相关的既往史要详细，比如患者本次因脑梗死入院，既往高血压、糖尿病史需重点写控制情况， 与本次疾病无关的简要带过。比如寄往慢性胃炎史，三年，目前无反酸胃痛症状。二是追问到位，避免患者隐瞒病史。比如问过敏史时要追问是否对药物、食物、 花粉等过敏，问手术室时要确认是否有过手术外伤，具体是什么情况。三是客观记录，不主观判断病史与本次疾病的关联性。比如患者替网友关心病史，本次因肺炎入院，虽看似无关，但仍需完整记录， 由医生后续判断是否影响治疗。最后是避坑要点。第一，避免遗漏关键病史，尤其是过敏史、手术史、慢性病史，比如遗漏青霉素，过敏史可能导致用药风险，遗漏即亡。手术史可能影响本次手术方案制定。 第二，避免描述模糊，不用多年前、小时候等不确定表述，尽量精确，到年月不用还好，一般描述控制情况，用具体数据或客观状态。第三，避免与献病史混淆。既往史是本次就诊前的健康状况， 若既往疾病在本次就诊时急性发作，需纳入限病史，比如既往慢性支气管延时五年，本次因受凉后急性加重三天入院， 急性加重部分写限病史，基础病史写记亡史。第四，避免主观意断。患者自述的病史需注明患者自述，比如患者自述记亡乙肝病史八年，未规律复查，避免直接记录乙肝病史八年。 实战提醒，记亡史的书写要因人而异，年轻人可简洁，老年人、慢性病患者需详细， 普通疾病可侧重于本次相关的病史，疑难病需全面记录，书写后反问自己这份既往史能否帮助后续医生判断诊疗风险，制定治疗方案，能否避免因病史遗漏导致的医疗差错？能就是合格的既往史。总结一下， 既往史书写的核心是全面，不庸于准确、不模糊，关联不脱节，只要掌握六大模块加关联优先的技巧，多追问、细记录，就能写出规范实用的既往史，为患者的安全诊疗保驾护航。 如果大家有具体病例，想拆解既往史书写要点，或者需要补充专科相关的书写侧重，欢迎随时交流。

体检时既往病史要不要告诉医生？有的人说，说了会影响体检结果，那真相到底是什么呢？帅哥，你有高血压、糖尿病或者其他慢性病吗？ 我，我没有嘞，不用问这个，我身体一直很好啊，这个不影响体检结果吧？帅哥，我懂你的顾虑，但是你放心，告诉我你的既往史不仅不会影响你的体检结果， 反而能让我更精准的观察到你的身体状况，避免误诊。比如你有高血压，我会重点关注你的血压，判断你的血压控制的好不好，还可以给你针对性的建议。 如果隐瞒病史，我会看不到完整的身体情况，万一出现一场，很难精准判断，反而耽误事。医生，对不起，我刚才隐瞒了， 我以为讲了不好，多亏你提醒，以后我一定会如实讲。体检时既往病史，一定要告知医生，这不是命名，是医生判断你健康状况的关键，如实说明才能让体检更有意义。

今天呢，又一个什么事？一个老太太，估计也是，就是孩子不在身边，反正就是自己一个人来的 啊，然后来我们这输液在诊室里呢，大夫就是给他正常看完病以后，我就要开遗嘱的时候，就会问他既往史就是有没有糖尿病啊，就问他有没有糖尿病病史，他说啊，没有，没有没有。然后大夫呢就正常开的葡萄糖溶液来荣耀。嗯？ 啊，为什么就是要问病史？因为如果他就是有糖尿病的话呢，我们就不能用含带糖的溶液来给他配药啊，或者是直接给他换药， 他这不说没有吗？然后我们大夫就正常开了，然后我就给他结完账以后呢就带他去二楼输液，我在给他挂液体的时候呢，我就问他，我说大姨啊，平时血糖不高啊，他说哎呀，怎么不高啊，天天吃药呀， 天天天天吃药，吃什么药？降糖药？我说刚刚大夫在下面问你，你怎么不说呀？他说我尿糖不高，我血糖高， 我的老天呐，这是这这要真给他输上了，这不要命了，他还没有家属，吓死了。

每次投保的时候都会询问客户是否有既往症或者有什么疾病时，那么今天我就把既往症和有什么疾病时我们的区别和大家解释一下。 既往症是指被保险人在投保之前身体上已经发生的疾病，或是有健康上的异常。换句话说，既往症包含被保险人已经确诊疾病且未痊愈的， 以及未确诊但有明显症状的两种情况。强调的是现在的一个状态，而病史是指患者历次数、患疾病及诊疗情况，现在可能患病，也可能不患病。强调的是过去的一个状态。 投保需越早越好，健康告知也是我们的基本的准则，很好的健康告知我们才能顺利的理赔。

各位同仁，各位朋友大家好，今天咱们就聊聊咱们中医日常工作中最接地气，也最让人头疼的一件事， 病案书写。别小看这病案，它可是咱们中医的身份证，是咱们与病人、与同行交流的密码本。 今天我就以一个资深老中医的身份，带大家轻松愉快的走进病案书写的世界，看看这里面有哪些门道和趣事。 咱们先说说主诉，主诉是什么？简单来说就是病人进门第一句话，大夫，我哪不舒服？这可不是随便说说的，他是咱们诊断的敲门砖，是病案的门面担当。 确定嘱咐，就像侦探破案一样，得从病人的痛苦陈述中抽丝剥茧，找出那个最关键的线索。比如病人说，大夫，我肚子疼的厉害，还吐了。 这时候咱们就得琢磨了，肚子疼和吐，哪个是主诉？显然，肚子疼的更厉害，是病人最痛苦的症状，所以主诉就是腹痛伴呕吐。 主诉的重要性不言而喻，它不仅能提示病情的轻重缓急，还能帮咱们确定询问和检查的主次顺序。 比如病人以大出血为主诉，那咱们就得赶紧准备止血，别忙着问其他无关紧要的问题。主诉还是咱们辨别病位病性的主要依据。 比如病人说寒热定时发作，那咱们心里就有数了，这可能是虐待 书。写主诉讲究的是精练而不失准确，就像写微博一样，一百四十字以内要把事情说清楚。主诉只能写症状或体征，不能用病名证明代替。 比如不能说感冒两天，得说鼻塞流涕两天。主诉一般只允许有一到三个，多了就显得杂乱无章， 比如恶寒发热、无汗一天。这里的无汗虽然对辨症有意义，但他不是主要痛苦，所以就不应作为主诉。 主诉的时间也得写清楚，年、月、日、时、分、钟都得有。对于两个以上的复合，主诉得按时间先后排列，比如反复性咳嗽、各痰三十年，发热气喘五天。 主诉症状的确切部位、性质、程度也得尽可能描述清楚，比如震发，其腹部绞痛、右斜下肿块等。 还有主诉得用精练的医学术语，别整那些心里想呕、晚上睡不着之类的土话，咱们得说恶心、失眠， 这样才显得专业。接下来咱们聊聊宪兵史和继王史，这俩就像时间线上的双胞胎，有时候分得清，有时候分不清。 献病史就是当前所患病情的连续剧，从起病到就诊时的全部过程，包括病情演变、诊治经过，以及就诊时的全部自觉症状。 写献病史就像写小说一样，得有起因、经过、结果。 比如病人说，我最近一个月老是咳嗽，开始是干咳，后来有痰，还发过两次烧，这就是一个完整的献病史片段。既往史就是过去所患疾病的老照片， 包括既往健康情况、曾患过何种疾病及其诊治的主要情况。比如病人说，我小时候得过肺炎，治好了，十年前还做过阑尾炎手术。 这就是既往史的内容。划分陷并史和既往史，关键看时间线。主诉所述病证及其时间之内者，属陷并史。 主诉所述病证及其锁定时间以外的其他疾病，则属既往史。比如病人以咳嗽歌坛一周为主诉，那么这一周内的病情演变就是腺病史， 而病人说我十年前得过肺结核，这就是既往史。 不过，陷病史和既往史有时候也难以截然划分。比如病人现在就诊的疾病可能既往已经存在，而既往所患疾病现在可能并未消除。 这时候就得看主宿锁定的时间了，就像看电视剧一样，得知道哪一集是讲现在的，哪一集是回忆过去的。写献病史 讲究的是系统、完整、准确、详实，就像做菜一样，得讲究色香味俱全。发病原因、诱因、缓急， 这些都得记录确切，别一上来就写无明显诱因，这样显得太不专业了，得像侦探一样仔细询问病人，找出那个罪魁祸首。 比如病人说，我最近工作压力大，经常熬夜，然后就咳嗽了， 这就是发病原因和诱因。病情演变得记录时间节点， 就像写日记一样，得知道哪天发生了什么事，一般而言，定是在一年以上者精确到季或月， 一年以内者精确到旬或周，一个月以内者精确到天，一天以内者精确到时或分。 这样咱们才能对病情有个清晰的了解。入院前，在其他医院的检查、诊断和治疗也得详细记录，尤其是检查内容，其结果、 治疗的药物、方法、时间及效果得写具体就诊医院，不能写当地医院或某医院，这样咱们才能评估其治疗水平及可信性， 就像买东西一样，得知道是哪个牌子的，质量怎么样。最后咱们聊聊病案中的诊断。 中医病案书写中所规定的诊断内容应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证明诊断，这就像咱们中医的双剑合璧，既能治本，又能治标。 中医病名证明诊断得用中医术语，不能用西医病名、综合症等代替。 比如不能说冠心病，得说胸壁心痛，也不能只满足于从教材所列出的名称中选病名和证明， 而应从临床实际出发，准确给疾病和症候下结论。所用病名和证明 一般应以中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语所列为依据。 病名与证明是不同的诊断概念，不能混为一谈，比如血虚、眩晕、风寒、肺咳、肾虚、腰痛、湿热、痢疾等， 这些都是将病名与证明合并为一进行诊断是不对的，得分开诊断，比如眩晕、血虚症、咳嗽、风寒、习肺症等。若现存有几种病， 应按重要的、急性的、本科的在先、次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，比如感冒、肩痹、内痔、闭经， 这样咱们才能对病情有个全面的了解。若对具体病种尚不能当即明确诊断时， 可采用某某证代查属温带山、以独立等诊断形式。但当病名诊断一旦明确，则应及时给予纠正。 就像咱们做题一样，先写个解，等想明白了再填答案。 证明诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称，比如肝郁气滞症、脾虚湿困症、脾肾阳虚症、 水气凌心症等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面统一的证明证明不能只有病位而无病性， 如礼证、手太阴、肺经证等，均不得作为正式的证明诊断。 同时也不能将证明写成病急分析，比如肝郁血瘀、气血不利、不通则痛等。其后面两句均非证明所应有的内容，而是病机铲势固应删除。 好了，今天咱们就聊到这里，病案书写虽然琐碎，但他是咱们中医的基本功， 是咱们与病人、与同行交流的桥梁。希望大家能够重视起来，把病案书写的既专业又有趣，谢谢大家！

减重代谢系列科普第十期，也是我们这个系列的收官之作。很多朋友之前因为胃溃疡、胃穿孔、胃癌等疾病做过胃部手术，比如胃部分切除术、胃修补术，后来又出现了肥胖、代谢混乱的问题， 想做减重代谢手术，却又特别担心。我已经做过一次胃手术了，还能再次做减重代谢手术吗？会不会有什么风险？这一期结合专业知识，帮助大家彻底的解开这个顾虑， 不用再到处咨询瞎担心。做过胃部手术的人不一定不能做减重代谢手术，但也不是所有的人都能做，核心是看你之前做的是什么胃部手术，胃部的剩余结构和功能怎么样？ 现在的肥胖和代谢问题有多严重，简单说就是看情况而定，不是绝对能做，也不是绝对不能做，需要专业的医生综合评估才能做出决定，不能一概而论。 为什么做个胃部手术再做减重代谢手术会有顾虑？我们都知道减重代谢手术核心是改变胃部的结构来调节代谢，控制进食量， 而如果之前已经做过胃部手术，胃部的结构已经被改变过，剩余的胃组织、胃肠道通路可能和正常人不一样，再做一次手术 难度会增加，风险也会相对高一些，比如可能会出现胃部吻合、口漏、出血、感染或者影响消化吸收等问题。但大家不用过分的担心， 随着医学技术的发展，减重代谢手术已经非常成熟，对于有过胃部手术史的患者，只要评估得当，手术方案合理，依然能安全的完成手术，达到减重和改善代谢的效果， 关键是要分清楚你之前做过的胃部手术属于哪种类型。因为不同的胃部手术对后续减重代谢手术的影响差别很大。第一种情况， 之前做过是胃修补术，比如因为胃溃疡穿孔、胃外伤，做了胃部的修补手术，这种手术只是修补了胃部的破损部位，没有改变胃的整体结构和容积，也没有改变胃肠道的正常通路，胃的功能基本和正常人一样， 这种情况下，只要术后恢复良好，没有出现严重的并发症，比如胃部黏连胃功能异常，经过医生评估后，大多数人都能做减重代谢手术，不管是袖状胃还是胃旁路， 影响都不大，风险也和正常人的减重代谢手术差不多，不用过分担心。第二种情况， 之前做的是胃部分切除术，比如因为胃溃疡、胃癌早期做了胃大部分切除或者胃部分切除手术，这种手术改变了胃的结构和容积，比如切除了一部分胃体， 或者改变了胃肠道的通路，这种情况能不能做减重代谢手术，就要看切除的范围、剩余胃的容积和功能， 以及胃肠道的吻合方式。比如之前做的是胃大部分切除，剩余胃的容积已经很小，而且胃肠道的通路已经改变，这种情况下就不适合再做修正胃手术，但可以考虑做胃旁路手术。 不过手术的方案需要医生根据你剩余位的结构、吻合口的位置进行个性化调整，避免损伤原有的吻合口，同时保证减重和调节代谢的效果。给大家提几个非常重要的提醒， 也是很多有过胃部手术时想做减重代谢的朋友最容易忽略的地方，大家千万不要盲目判断，也别轻信身边人的经验。比如有人说我做过胃部手术，还做了减重手术， 你也可以，但每个人的手术情况、身体状况都不一样，别人能做不代表你也能做，盲目跟风可能会给自己带来不必要的风险。 正确的做法是找专业的减重代谢外科医生，详细说明自己的过往手术情况，让医生给你做个全面的检查，比如说胃镜啊，胃部的 ct 啊，胃功能检查等， 综合评估后再决定是否可以手术，适合哪种手术，这样才是最稳妥的。还有一点格外注意，有过胃部手术史的朋友，即使经过评估能做减重代谢手术，手术的风险也比正常人稍高一点。 比如本喉口漏、胃黏连、加重感染等并发症的风险会略有增加。所以术后一定要严格遵循医生的指导，认真做好护理工作。比如术前初期严格吃流食饭流食，避免吃坚硬、 易消化的食物，按时复查，有任何不舒服的症状及时告诉医生，不要硬扛，这样才能最大程度的降低风险， 促进术后恢复，让手术效果达到最佳。跟大家总结一下，做过胃部手术的人，不是绝对不能做减重代谢手术，核心是看三点，之前的手术类型，剩一位的结构和功能， 当前的肥胖代谢情况需要专业的医生综合评估才能决定。有这个需求的朋友， 不用过分的焦虑，也不用盲目放弃，先找医生做个全面的评估，让医生帮你判断这只最适合的方案。到这里，我们减重代谢系列科普就正式收官了。这时期的内容从代谢混乱、 减重手术，到术后护理各种肥胖和病重，再到特殊人群的手术，一问全是干货，就是想帮大家避开减重误区，读懂代谢的真相，摆脱肥胖和代谢疾病困扰。希望大家看完这时期内容都能有所收获， 也能好好的管理好自己的身体，不管是通过饮食调理、运动还是必要的手术，都能拥有健康的身体， 良好的代谢，远离肥胖带来的各种烦恼。最后提醒大家，任何健康问题都要科学对待，找专业的医生咨询，不要盲目跟风，自行判断。愿大家都能瘦得健康，活得舒心！记得点赞关注哦！

你认为腹痛也属于既往症吗？既往症的定义到底是什么呢？今天，张律师呢，在东莞南城法庭刚刚开庭结束这些一起因为既往症而拒赔医疗险的案件。 我们的当事人呢，年仅八岁，在二五年的九月份，因腹痛前往医院就诊，后来呢，被检查出来腹部肿瘤，前后住院呢，共花费了十八万元的医疗费。 因为在学校的时候呢，给孩子买的有一份学平险，在治疗完后，家长向保险公司申请理赔，却被保险公司给拒赔了。保险公司给出的拒赔理由呢，是在投保前，孩子有一次就诊记录被医生记载为腹痛两月余， 保险公司呢，认为腹痛属于复性肿瘤的前期症状，符合既往症的定义，便以既往症为由拒赔了。你听过如此离谱的拒赔理由吗？首先，这个案件呢，我们并不存在未知告知的问题，因为保险公司也没有询问，腹痛也不在需要告知的范围内。 而且关于旧网证的定义来说，按照我们的理解，应当是被医院的医生明确诊断的某种疾病。如果按照保险公司的观点，腹痛是很多疾病的症状，那么是不是但凡出现腹痛，那与之相关的疾病，都可以以旧网证为由拒赔呢？在我们看来，保险公司属于恶意扩大了旧网证的解释范围，这是不合理也不合法的。 另外呢，就是在学平险中，这种每年都购买的医疗险，我认为就不存在既往症的问题，因为它虽然是保险期间是一年的，但是两次或者是三次以上的投保行为，我们都可以将其视为一个连续的、长期的合同， 所以保险公司不能以未知告知拒赔，唯一能想到的拒赔理由只有是拒网证了。但是我们对于这种以拒网症状为拒网证为由拒赔的案件，我们只需要记着一点，那就是一定要以医院医生的明确诊断为准，你明白了吗？关注张律师，我是专门处理保险拒赔案件的职业律师，欢迎来找我免费咨询。

他现在是要做开胸手术，不用做开胸。干嘛要做开胸？那其他医院看了他，他说要那个开胸做手术。他做过手术，上来做了。对，现在人什么难受？人也没有什么难受，因为之前就是有腹水过的。什么时候有腹水？ 就三月份的时候。你这个不行，你这个要卡个门进去，非常棒，因为有重度的反流，还是要给他处理一下。他现在是要做开胸手术，不用做开胸。干嘛要做开胸？我都是做微创的，干嘛要做开胸？你现在开过一次刀刀口给我看一下你的， 你干嘛就不要开了？大腿根部打个针进去就可以了。其他医院看了他，他说要那个开胸做手术，我告诉你了，你既然找我看门诊我就告诉你。不用嘛，他这几个方案非常棒棒，我先给你做好， 肯定不需要开胸的，打个针进去，然后到时候看三尖瓣，三尖瓣就两种可能，一种就好了，不需要再动了。一种呢？还有问题 也不需要开胸是吧？价格太高。对，好在目前就是说我是要控制当中，这比如说这几个月就不会有什么问题。不要太劳累嘛，不要水喝太多嘛，不要去喝酒嘛，不能熬夜，不能劳累。对，好， 那还要吃什么药吗？罗内酯、利华强福三米可以吃。打个链接见。血糖高吗？不高吧，血糖不高地方三番诺星头可以。好可以好，谢谢。

你有没有想过，每年辛苦交个几千块钱保费，真的生病了可能一分钱都赔不了。前天有一位关注我很久的一位粉丝给我留言说前段时间住院，花了十几万的医疗费，但是没有想到保险公司真的就拒赔了，具体原因肯定你想不到，保险公司说病例上面多写了两个字，复发。 就是因为这一句话出了一个大问题。事情是这样的，小刘因为腹痛去医院找医生看病，医生问之前是否有过不舒服，他当时想都没想，直接跟他说，我这里疼痛好多年了，结果就是这句话写到了病例里面， 最后可想而知，保险公司就顺理成章的赔了。今天我在苦口婆心的告诉大家，一定要注意以下的几点，尤其是最后一个，百分之九十人可能就没听说过，大家赶紧点赞收藏。第一个是去看病的时候一定不要乱说， 见到医生第一句话先说医生，我这是新出现的症状，之前没有确诊过，就这一句话就能避免医生把心病写成旧病复发。 第二点就是只说自己的事实，说哪里不舒服就可以了，又没有明确诊断过，没有明确诊断过的千万别说啊，我脑梗病又犯了，疼了好多年等等这些词语一定要注意。就是第三点就是病历要当场检查，拿到病历逐字逐句的看， 先看有没有先天性的肌网症，多年复发等等相关的字样，写错了当场就让医生赶紧改，这是你的权利，如果你没有做，后面的病历将成为对你十分不利的证据，而且你再去改病历，医院大部分是不会帮你这样做的， 所以保险理赔拼的就是事实清楚无争议，你越细致越完美，理赔就变得越来越顺。觉得有用了，点赞收藏，转发给身边的家人群。这条视频真的用的上的时候可能就值十几万块钱。

坑一，把专题报告写成了病程记录，这是最常见也是最致命的坑。很多医生写专题报告的时候，习惯性的按照写大病历的思路来写，主诉陷病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断治疗转归，一路写下来，工工整整 写完之后觉得自己写的很完整，殊不知评选专家看这种报告最头疼。病程记录的任务是记录发生了什么。专题报告的任务是解释为什么重要，说明你从中学到了什么。这是两种完全不同的文体。 一份好的专题报告，病历材料只是原材料，你的分析和提炼才是核心价值。病程记录告诉别人，患者发烧了，白细胞升高了，用了抗生素之后好了。 专题报告要告诉别人，这个病例的特别之处在于常规抗生素无效。你根据什么线索调整了方案？为什么选择了这种少见的联合用药？最终取得了什么效果？这类病例的处理原则是什么？其他医生遇到类似情况应该注意什么？ 如果你写完之后发现跟一份住院病例长得差不多，连结构都一样，那大概率需要推倒重来。坑二，病例选择不当，素材本身撑不起一篇报告。第二个常见问题出在选择题上。 有些医生为了凑数量，把一些常规病历硬写成专题报告。比如一个普通的社区获得性肺炎，按照指南用药几天就好了， 这种事情每天都在发生，没有什么值得报告的。专题报告的价值在于特殊性，特殊的表现，特殊的诊断，特殊的治疗，特殊的结果。你的病历必须至少在一个维度上有话可说。 以是罕见的疾病在临床上第一次遇到。可以是典型的误诊教训，从错误中学习。可以是疑难病例的鉴别诊断，走过弯路的思考，可以是危重患者的抢救过程的经验总结，可以是新技术新方法的应用探 索。如果选了一个平平无奇的病例，不管你文笔多好，分析多透彻，这篇报告在选题上就已经输了。评审专家心里会认为你根本没有理解什么是专题报告。坑三，只有结论，没有论证，说了一堆，我认为第三个坑是论证不足。 很多医生在写分析和讨论的时候，习惯性的使用大量主观判断词汇考虑，可能是我觉得应该经验告诉我们通常应该这样处理这类表述，太多伤残专家会质疑你的结论是拍脑袋想出来的，还是真有依据。 同样的观点，换一种说法，效果完全不同。把这个病例考虑可能是某种少见原因，改成根据以下三条线索，第一，影像学表现不典型。第二，常规抗感染治疗无效。第三，患者有特殊暴露史。所以我们高度怀疑某种病音。 前者是主观判断，后者是基于证据的推理。庭审专家要看到的是你能不能用证据说话，而不是只会下结论。每一句判断都应该有出处。来自患者的临床表现，来自辅助检查的数据，来自文献的支撑，来自专家的共识。把这些依据摆出来，你的结论才有说服力。 坑四，忽视数据处理，只知道用文字讲故事。第四个坑是数据意识淡薄。很多医生写的专题报告，从头到尾都是文字，患者的情况、检查的结果、治疗的过程全是描述性的， 庭审专家读完很难快速抓住重点，更难以判断你的结论是否有数据支持。如果涉及实验室指标的动态变化，画个图，把入院治疗过程中出院前的数值变化展示出来。如果涉及影像学的演变过程，把关键时点的片子截出来，标上时间点和特征性改变。 如果涉及治疗方案的调整，用一个时间轴把什么时间用了什么药，为什么调整调整后的效果按时间顺序标清楚。 一个高质量的图表，很多时候比一千字的描述更有说服力，评审专家也更愿意看坑。五、忽略文献支撑，闭门造车。第五个坑是脱离文献。专题报告虽然以你自己的病例为主，但不代表你可以不看文献。有些医生从头到尾只字不提别人做了什么研究，别人报告过什么类似病例， 目前的诊聊共识是怎么建议的？这样就缺少了与学术界对话的意识。庭审专家会想，你自己遇到的这个病例在文献里有没有报告过？你怎么知道你的处理是最优的？如果你完全不引用文献，这个问题的答案就是不清楚， 这会严重影响庭审专家对你报告的评价，因为他觉得你的知识更新不够正确的方式是，你报告的每一个关键判断，最好都能找到文献的支撑。 诊断标准的最新版本是什么？类似病例在寄往文献中，报告的频率和特征是什么？你的治疗方案是否有循证医学的证据？你的经验与文献报告的经验是否一致，或者有什么不同？引用文献不是凑字数，而是证明你的结论是有依据的，你的认知是跟得上学术进展的。 坑，忽略论文问题，一不留神就违规第六个坑可能最危险。论文问题，专题报告要使用真实的患者病历资料，这里面涉及患者隐私和医学论文，很多医生忽略了这一点，直接写上了患者的名字、病案号、身份证号，甚至患者的照片，这是绝对不允许的。 所有能追溯到具体患者的信息都必须隐去姓名换成患者或病历。一、病案号隐去身份证号，绝不可出现面部照片，必须打马赛克或只保留眼部。以下 还有一个容易被忽视的问题，如果你计划把专题报告里的内容整理成论文发表，或者你报告中涉及的诊疗方案比较特殊，有实验性质，你需要确认医院委员会的审批情况，或者至少在报告里说明 获得了患者的知情同意，并引去了所有可识别的隐私信息。这个问题踩上了，轻则退回修改，重则涉及违规，甚至影响你的职称评审资格。

去医院看病一定要记得打病例，一定一定要打病例，不是说你没用你就不打了，而是你要打印出来看一下医生在你的病例上面写了什么。为什么这么分享呢？因为我之前在门诊干导医的时候，经常会遇到保险公司去门诊调病例，保险公司为什么要去调病例呢？一定是这个人目前在投保或者是核保或 者是进行理赔的阶段了，保险公司才会去进行这个动作。那如果说医生真的在你既往的病例上面写了什么疑似诊断或者是相关诊断之类的话，很有可能会影响到你这次理赔的一个报销。因为你去医院看病都是跟医生描述症状，而医生会根据相关的症状给你写一个诊断或者疑似诊断，然后咱们才能开出一些检查或者是药物正常的使用医保。 保险公司理赔的时候，也会根据你既往的一个身体情况来看来判断是否可以进行投保，或者是根据你这次申请进行一个合理的理赔。那保险公司通常在我们门诊调病历的时候，他是不会直接去调取这个患者，他在这家医院做了哪些具体的相关检验检查，并且去看他的结果，他首先都会看的是这个一个病历上的诊断， 所以如果你的诊断大概没有问题的话，他就不会去详细的去调你的一个就医的检验检查记录了，以及一些结果。这个东西对自己的影响呢？在当下你可能是感觉不到的，但是谁也没有办法保证自己几年、十几年甚至几十年以后不会用到商业保险，不会用到保险公司的理赔，那这个时候如果你寄往过去的几十年的病历，很有可能都会被调出来， 影响到你当初的一个理赔。所以只要咱们现在把这个问题解决掉，把这个风险给他规避掉，就能保障自己以后的权益 不受影响。那有的人可能会说了，我让医生把病历打出来有什么用啊？他已经把诊断写上去了，记着只要是在你当次就诊的时候，你人还没走，你怎么跟医生去沟通都好说。但是如果你离开了这间诊室，离开了医院之后，你再反过头你跟医生说，哎，我要改病历啊，我这次其实没有这个疾病，我只是想做个体检，那这个时候不好意思， 你再想改就非常麻烦了，因为以前我们遇到非常多的这种客户啊，来说多长多长时间之前我只是做过检查啊，医生给我写的这个诊断线影响到保险的核核销了，然后能不能改，怎么改？根本没有办法改，甚至有些医生他都已经退休了，然后这个患者来找我们，这真是没有办法。但是你说是谁的错误呢？医生也没错，根据你的症状， 我去给你写相应的一个诊断，一次诊断去给你做检查，保险公司也没错。你既然有这个风险，那你属于以前啊，没有正常的一个上报，现在跟我你理赔产生了相关的冲突，我不报也是正常的，那作为咱们当事人其实 更加是受害者对不对？我什么也不懂，而且我什么也没做，况且我也没生病，然后我现在正常的权益不能去兑换了，对不对？所以咱们留个心眼，其实就可以大大降低这个风险了。

很多人还不知道，医院和保险公司现在已经全部联网了，这意味着将来买保险会越来越难。如果你还没有住院时，赶紧为自己买上，一旦医院有就诊记录，麻烦就大了，要么拒保，要么加费，要么责任免除。

为了多一份保障，他花了仅有的积蓄买了份保险，可真到了理赔的时候，却被以寄往证为由拒赔，投诉无门。 为什么不知道天底下有多少老百姓全都被卡在寄往证这三个字上？那我们每年老老实实交保费干嘛呢？老人家只能吃哑巴亏。如果但凡以前有过一点小问题，这种保险买来还有什么意义？真的太寒心了。

你感觉跟你的症状像吗？呃，昨晚上喝的酒对吧？大概喝了多少一斤？吐的吐的多，今天吐的多是吧？拉肚子这些吗？现在就是头皮这边放麻，脸麻不麻，胳膊腿麻不麻？ 但是他刚才在夹的时候他感觉他全身都麻。全身都有麻是吧？ 我感觉你有点像过度换气了啊？喝酒之后就过度换气了。那是什么？你当时麻的话就是四肢都有麻是吧？不是说一边一边胳膊腿这些，这得怎么办呢？ 你挂到那颗可以给你查个水汽啊，你害怕脑袋的问题，他那边倒是也能把脑袋给你查查，但是不太像啊。什么？嗯， 好，你感觉跟你的症状像吗？我看我看查的挺像的。嗯，酒后过度换气综合症，呼吸过快过深，二氧化碳过多排出，头晕，手脚发麻，甚至晕厥。 有点像啊。呃，名，名字对吗？对对，窗口这挂一号，咱到背后看病啊。